ARTICULO ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PARÁLISIS OCULOMOTORAS DEL TERCER PAR CRANEAL

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PARÁLISIS OCULOMOTORAS DEL TERCER PAR CRANEAL

INTEGRANTES:

Diana Rocío Conde Lozano

Liliana Marcela Sánchez Castaño

Leidy Tatiana Sánchez Rodríguez

Paula Andrea Pinilla Feo

Yudy Yaritza Espitia

Grupo  -301

PRESENTADO A:
Henry Reina Zambrano

FACULTAD:

Optometría              

RESUMEN:

Cuando nos vamos a referir a las alteraciones neurológicas en parálisis oculomotoras del tercer par craneal, nervio oculomotor o nervio motor ocular común, se pude evidenciar que hay una gran intervención de otros pares craneales como son  IV  nervio troclear con su función motora y VI nervio abducens con una función motora. Por otro lado se encuentran en relación con distintas alteraciones como estrabismo, diplopía, ptosis, oftalmoplejia, nistagmus y acompañado de unas alteraciones pupilares. Con distintos métodos y tratamientos y la intervención de las parálisis congénitas se está reflejando cada vez en niños y adultos mayores.

Estrabismo: Desviación de uno o ambos ojos, en un estrabismo interno los ejes visuales se cruzan entre sí, y en el extremo los ejes visuales divergen el uno del otro.

Diplopía: Mas conocida como visión doble, al mirar el paciente con los dos ojos. Por alineación de ejes visuales, por afectación del musculo ocular, de la placa motora, de los nervios III, IV, VI o de núcleos o conexiones.

Topsis: Parpado caído, por debilidad o parálisis del musculo elevador del parpado superior, o afectación del simpático.

Oftalmoplejia: parálisis de alguno de los músculos extraoculares.la oftalmoplejia internuclear afecta la mirada conjugada hacia un lado debido a una lesión del fascículo longitudinal medial.

Nistagmus: movimientos de los ojos involuntarios en distintas direcciones de mirada, puede ser rápido o lento. 

Alteraciones pupilares: como las más frecuentes miosis y midriasis, según la localización de la lesión del nervio óptico o en el par craneal III.

Siendo el III par craneal una de los pares más precisos y que activa de forma coordinada, todos los músculos extraoculares. Para la explorar de los nervios se pide al paciente que mire a todas las direcciones, y observar alguna limitación  Individual o conjugada, también observar parálisis o paresias, hendidura palpebral y para finalizar evaluar de forma minuciosa las pupilas, su tamaño, simetría, y reflejos fotomotor directo, consensual con la acomodación o convergencia. (cacho gutierrez, cacabelos perez, & sevillano garcia, 2011)

Palabras claves: Parálisis, pares craneales, exploración

ABSTRACT:

When we are going to refer to the neurological alterations in oculomotor paralysis of the third cranial nerve, oculomotor nerve or common ocular motor nerve, it could be evidenced that there is a great intervention of other cranial nerves such as IV trochlear with its motor function and VI nerve abducens With a motor function. On the other hand, they are related to different alterations such as strabismus, diplopia, ptosis, ophthalmoplegia, nystagmus and accompanied by pupillary alterations. With different methods and treatments and the intervention of congenital paralyzes is increasingly being reflected in children and older adults.

Strabismus: Deviation of one or both eyes, in an internal strabismus the visual axes cross each other, and at the end the visual axes diverge from each other.

Diplopia: More known as double vision, when looking at the patient with both eyes. By alignment of visual axes, by involvement of the ocular muscle, motor plate, nerves III, IV, VI or nuclei or connections.

Topsis: Fallen eyelid, due to weakness or paralysis of the levator muscle of the upper eyelid, or affectation of the sympathetic.

Ophthalmoplegia: Paralysis of some of the extraocular muscles. Internuclear ophthalmoplegia affects the conjugate gaze to the side due to a lesion of the medial longitudinal fascicle.

Nystagmus: involuntary eye movements in different directions of look, may be fast or slow.

Pupillary alterations: as the most frequent miosis and mydriasis, according to the location of the optic nerve lesion or in the cranial nerve III.

The cranial nerve III being one of the most precise and coordinated pairs of all extraocular muscles. In order to explore the nerves, the patient is asked to look at all directions and to observe some individual or conjugated limitation, also to observe paralysis or paresis, eyelid cleft and to finalize the pupils, their size, symmetry and reflexes Direct photomotor, consensual with the accommodation or convergence

Key words: Paralysis, cranial nerves, exploration

INTRODUCCIÓN

Después de la revisión de  más 25  artículos sobre las parálisis ocular motoras,  se elaboró un  artículo basado en los tratamientos de  parálisis  donde se utilizan prismas, toxina botulínicaprobando su efectividad en estrabismos. Con “Resultados con la aplicación de toxina botulínica en pacientes con endotropía y retraso psicomotor, se evidenciaran temas de tratamientos quirúrgico, ya sea de forma congénita o adquirida, y técnicas quirúrgicas y convencionales de suplencia con el oblicuo superior y cirugía palpebrante, cirugía en la regeneración, aberrante se caracteriza por una serie de movimientos paradójicos, estereotipados, también tratamientos en parálisis de convergencia de acomodación y de elevadores.

TRATAMIENTO DE LAS PARALISIS OCULOMOTORAS

Sinopsis: Existen siete músculos extraoculares: cuatro músculos rectos, dos músculos oblicuos y el músculo elevador del párpado superior. Son los encargados de desplazar los globos oculares hacia el objeto de atención del campo visual y que las imágenes percibidas por cada ojo se fusionen en una sola en la corteza visual cerebral. Complicados circuitos neuronales, cerebrales y los nervios oculomotores (pares craneales III, IV y VI) controlan, dirigen y coordinan las acciones de los músculos oculares. El término parálisis oculomotoras define la disminución de fuerza de un músculo, lo que produce una reducción del movimiento de rotación del globo ocular en la dirección correspondiente al músculo paralizado. El déficit parcial se denomina paresia y el déficit total, parálisis. Pueden presentarse aisladas o asociadas entre sí.

Existen una serie de signos y síntomas que son comunes para todas las parálisis: Diplopía (o visión doble). Es el más común. Se produce porque la posición anómala del globo ocular afecto de la parálisis hace que la imagen del objeto que se mira no caiga en el mismo punto retiniano en ambas retinas. Puede existir tortícolis (posición anómala de la cabeza que adopta el paciente para compensar la diplopía) y desviación ocular. Las causas son variadas afectando tanto niños como a ancianos. Existen parálisis congénitas, vasculares (por diabetes mellitus, hipertensión arterial o arterioesclerosis), infecciosa (por virus), inflamatorias, tumorales y traumáticas.

Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar el compromiso sistémico de cada paciente y en ocasiones se necesita otros especialistas como neurólogo, radiólogo u oncólogo. El tratamiento conservador está indicado en la fase aguda, durante los primeros 6 meses. Mediante antiinflamatorios no esteroideos si hay dolor, en las de etiología micro vascular, oclusión de forma alterna cada ojo, para evitar diplopía e inyección de toxina botulínica para minimizar la contractura del músculo antagonista. En la fase crónica o estabilizada: se usan prismas si ha habido recuperación parcial y queda una desviación residual pequeña pero si la desviación es mayor y no responde al tratamiento, se debe realizar cirugía. Ésta se plantea cuando se ha comprobado la estabilidad del cuadro (mínimo 6 meses) sin signos de recuperación. No existe una sola cirugía que resuelva todos los casos. El objetivo es lograr el paralelismo en posición primaria de la mirada para obtener el máximo campo visual.

TRATAMIENTO DEL III PAR (MOTOR OCULAR COMUN) MOC

TRATAMIENTO MEDICO:

·         PRISMAS: los prismas son un  elemento óptico utilizado para la corrección de diplopía (Visión doble) o para retardar la contractura (Rigidez)
es complicado corregir la desviación con prismas por ello este elemento es utilizado como tratamiento postoperatorio o tratamiento supresor

·         PENALIZACIÓN: se utiliza con diferentes métodos como la laca, La refracción o los sectores también para inducir la supresión del ojo patético.
Se emplea en situaciones en la que ningún otro tratamiento logra el objetivo deseado.

·         OCLUSIÓN: en las POM() del III par es uno de los métodos más utilizados ya  que  elimina en su totalidad la diplopía

Algunos autores proponen como solución los tratamientos farmacológicos, complejos vitamínicos en la fase 1 aunque su eficacia es dudosa.

·         TOXINA BOTULÍNICA: la inyección de toxina en el recto lateral es muy útil previo a la intervención quirúrgica previniendo o corrigiendo la desviación horizontal, en gran parte de los casos requiere el uso de varias dosis, esto no corrige definitivamente la diplopía, por el contrario es más útil en formas parciales o incompletas tiene una acción más efectiva.

·         “Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica probado su efectividad en el tratamiento de estrabismos no paralíticos La técnica de aplicación de la toxina botulínica ha sido descrita inyectándola en el músculo extraocular seleccionado, usando una aguja 27 g larga (retrobulbar) adaptada a un electrodo monopolar bajo control electromiosonográfico. Con este método de aplicación se pretende que la toxina botulínica sea depositada hacia el tercio medio muscular, localizándose la aplicación retroocular y consecuentemente intraorbitaria
MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron en el estudio 34 pacientes del Departamento de Estrabismo, del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, del ISSSTE, que cursaban con estrabismo asociado a enfermedad sistémica bajo control, en proceso de diagnóstico o en periodo de sobrevida. Se incluyeron pacientes estudiados desde enero de 1996 hasta enero de 1999. Se realizó exploración estrabológica completa, toma de agudeza visual con cartilla de Snell en para letrados e iletrados, análisis de fijación ocular, grado de alternancia o Mono fijación, tipo de estrabismo, magnitud del estrabismo, determinación de la causa del estrabismo y su relación con la enfermedad sistémica. Exploración fundoscópica, refracción ciclopléjica bajo atropina al 1% o ciclopentolato, y biomicroscopía de segmento anterior. Exploración de movimiento de seguimiento de objetos rápido, lento, e integridad de movimientos conjugados, ducciones y vergencias.

·         Miastenia ocular: Se aplicó toxina botulínica para la corrección de estrabismo en dos niños con miastenia ocular (de 4 y 5 años de edad). Los dos pacientes cursaban con exotropia de gran magnitud, sin relación con los fenómenos de fatiga muscular.

·         Crisis convulsivas: Se incluyeron un paciente con hipoglucemia congénita, uno con hipotiroidismo y dos con epilepsia. El factor común en estos cuatro pacientes era la recidiva del estrabismo posterior a crisis convulsivas. Se indicó tratamiento del estrabismo con toxina botulínica

·         de 3 años de edad con endotropia congénita de peque- ño ángulo lográndose su corrección. Síndrome de Ehlers Danlos: Se aplicó en un niño de 5 años con exotropia intermitente, obteniéndose buen resultado hasta la eliminación del efecto de la Tb pasados 6 meses, posterior al cual se realizó cirugía.

·         DISCUSIÓN La dificultad de iniciar tratamiento para el estrabismo en niños enfermos inicia desde el retraso de envío, ya que generalmente el estrabismo es considerado como un problema secundario. En muchas ocasiones establecer el diagnóstico de la enfermedad sistémica es difícil y prolongado, en otros casos los pacientes se encuentran bajo tratamiento sin respuesta adecuada aún, lo que los hace más lábiles, y en otros más, puede tratarse de pacientes bajo vigilancia de sobrevida como los que están con quimioterapia por cáncer.

·         Objetivo: Probar la efectividad de la toxina botulínica para tratar el estrabismo en niños.

·         Método: Se seleccionaron pacientes con diversas enfermedades y estrabismo. Se les aplicó toxina botulínica, con técnica directa transconjuntival sin control electromiográfico y se evaluó la respuesta.

·          Resultados: La toxina botulínica pudo corregir el estrabismo en padecimientos neurológicos, musculo  esqueléticos, hematológicos, por causas paralíticas, traumáticas, tumorales, degenerativas, incluyendo miastenia ocular y prematuridad. Se obtuvo la corrección total del estrabismo o su control hasta la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

·         Conclusiones: La toxina botulínica es una alternativa para el tratamiento del estrabismo en niños que cursan con padecimientos crónicos, no interfiere con el tratamiento ni la evolución del mismo. Se propone la aplicación directa aun sin requerir de control electromiográfico.” Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica por Silvia Moguel-Ancheita

RESULTADOS Los 34 pacientes, cumplieron con el tiempo de seguimiento mínimo establecido, quienes recibieron tratamiento de su estrabismo con toxina botulínica simultáneamente al diagnóstico y estabilidad de su padecimiento sistémico. Las enfermedades diagnosticadas fueron las siguientes:

 Complicaciones: en este caso la ptosis (parpado superior caído) en la serie obtuvo un  13,6% de los pacientes tratados, y las difusiones al oblicuo inferior (a pesar de la íntima unión), o rectos verticales son también poco frecuentes. No tuvieron difusiones a otros músculos. Si pueden producirse hematomas en la conjuntiva por desgarros ligeros de la misma.

 En el trabajo que presentaron en 1999 consiguieron un buen resultado en el 40,9% de los pacientes tratados (parálisis III par completa e incompleta) y un 23% de fracasos. Los mejores resultados se obtuvieron en las formas vasculares y neoplásicas, aunque las recidivas redujeron considerablemente el éxito inicial.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

·         En las formas congénitas: el objetivo quirúrgico es fundamentalmente de carácter estético, la  intervención quirúrgica logra una desviación próxima a la ortoposicion, con limitaciones en las ducciones, rara vez se consigue la recuperación de la visión binocular

·         En las formas adquiridas: es importante destacar la presencia de ptosis (parpado superior caído) porque puede que determine la intervención quirúrgica, si existe una ptosis severa con desviación es necesario valorar si es necesario corregir la ptosis pues los riesgos de queratopatia por exposición y la posibilidad de persistir la diplopía son importantes. Cuando no existe alteración de la estática palpebral o esta es mínima, la corrección de la desviación es la protagonista y la que determinará la cirugía

TECNICAS QUIRURGICAS:

·         CIRUGIA CLÁSICA: De recesión o resección del ojo patético con acortamientos y refuerzos máximos, permiten obtener una estética aceptable con limitaciones importantes en las ducciones, con el paso del tiempo aparece una nueva divergencia y se considera un debilitamiento máximo del recto lateral mediante una miectomía (extirpación total o parcial de los músculos)puede lograr la fusión en posición primaria de la mirada sin limitación máxima de la abducción

·         CIRUGIA INERVACIONAL: Consiste en realizar debilitamientos y refuerzos en ambos ojos, de esta forma junto a las leyes de Hering permite un equilibrio de fuerzas y mejorar las ducciones alteradas

El debilitamiento del sinergista contralateral (recto lateral sano) se puede conseguir mediante la cirugía del hilo (faden operación) que reduce el arco de contacto, o también con una recesión amplia, que induce un menor efecto parético, pero mayor acción en PPM. Esta técnica puede ser utilizada con éxito si existe una cierta función del recto medial. Personalmente es

la tróclea. Realiza una transposición de la inserción del tendón a 2-3 mm de la inserción medial del recto superior.

 Esta cirugía fue realizada por Prieto Díaz y considera que la transposición aislada no era suficiente, siendo necesario reforzar el tendón antes de la reinserción.

 A pesar de todo, los resultados no la técnica que más se emplea.

TECNICAS DE SUPLENCIA CON EL OBLICUO SUPERIOR:   En un principio propuesta por Jackson y posteriormente modificada y desarrollada por otros autores Consiste en: liberar el oblicuo superior de la tróclea y suturarlo en la inserción del recto medial, en la mayoría de los casos suele ser necesaria una resección añadida del tendón del oblicuo superior para mejorar la desviación. El método descrito por Wiener-Peter des inserta la tróclea por vía transcutánea.

Esta intervención producía en algunos casos una gran hemorragia al seccionar la tróclea. Además inducía una hipertropía y enoftalmos que obligaba a realizar un segundo tiempo quirúrgico.

            Scott en 1977 desarrolla otro método de transposición con el oblicuo superior que no implica la cirugía de eran satisfactorios. Utilizando el tendón del oblicuo superior, Villaseñor fija el globo al periostio nasal. De esta forma consigue lograr una situación estética aceptable en casos de Parálisis del III par completa con algunos casos de fusión en PPM. Esta cirugía es segura y efectiva.

Para Young, la simple transposición del tendón del oblicuó superior, sin resección ni cirugía adicional de la tróclea permiten corregir desviaciones en las parálisis del III par dejando una desviación de +/-10 dpts.

Kaufmann divide el tendón del oblicuó superior en dos insertando una parte en el borde lateral del recto superior y la otra, bajo el borde inferior del recto medial.

En los casos de paresia asociada del IV par, este autor propone la transposición con división del recto lateral.

Divide longitudinalmente el recto externo en dos partes y realiza una transposición de las dos porciones vía posterior insertando la porción superior en el cuadrante supero medial y la inferior en el cuadrante inferomedial, de forma retroecuatorial.

TRATAMIENTO DE LAS PARALISIS AISLADAS E INCOMPLETAS DEL III PAR

El tratamiento en estos casos puede ser utilizado con mejores resultados, previo a la intervención o en hipo-hipercorrecciones postquirúrgicas.
De esta forma, los prismas en desviaciones pequeñas, menores  a 10 dioptrías, pueden compensar la diplopía.

La toxina botulínica se puede inyectar sobre todo en casos de paresias aisladas del recto medial y recto superior, el producto se inyecta en el recto lateral (en paresias del recto medio) o en el recto inferior (en paresias de recto superior).

No se suelen tratar pacientes con paresias del recto inferior, dado que la inyección en el recto superior provoca una intensa ptosis muy incómoda para el paciente.

Las dosis oscilan entre 2,5 y 5 UI para el recto inferior y 5 y 7,5 para el recto lateral.

 Los efectos colaterales suelen ser mínimos.

Las parálisis aisladas de los músculos son entidades clínicas menos frecuentes. En los últimos años la cirugía de cataratas ha provocado un aumento tanto de los casos de paresias aisladas como fibrosis y contracturas musculares que conviene conocer.

PARÁLISIS AISLADA DEL RECTO MEDIAL

Se debe distinguir si se trata de una parálisis completa, una paresia y hacer el diagnóstico diferencial con la oftalmoplejia internuclear anterior.

·         En las paresias aisladas la diplopía puede ser corregida con cirugía de debilitamiento

·         En las parálisis totales del recto medial, considero que la cirugía inervacional asociada, en los casos más intensos (y con reservas) a una faden operación del recto lateral del ojo sano puede ser una alternativa quirúrgica.

·         Prieto considera que en estos casos de parálisis completa es necesario realizar una técnica de transposición muscular con los rectos verticales. El desplazamiento nasal de la mitad del músculo superior e inferior tiene menos acción que lo que sucede en el  del VI par, por lo cual es conveniente asociar una resección de los músculos involucrados.

·         La transposición con el oblicuo superior puede ser también una opción quirúrgica.

PARÁLISIS AISLADA DEL RECTO SUPERIOR

Pueden ser congénitas y adquiridas, siendo necesario valorar la función del párpado superior, La intervención dependerá de la función residual del recto superior, de la intensidad de desviación y la presencia o no de contractura del recto inferior.

·         Si la desviación es pequeña, la cirugía clásica (recesión-resección) permite compensar y corregir la desviación y/o diplopía en los casos adquiridos.

·         Cuando la desviación es mayor es necesario intervenir el ojo sano aunque generalmente en un segundo tiempo quirúrgico.

·         Si la función del recto superior es ausente (lo cual no es fácil de determinar) es imprescindible hacer el diagnóstico con la doble parálisis de los elevadores y posiblemente la mejor opción sea realizar una Técnica de Knapp

·         Frente a una intensa contractura del recto inferior ipsilateral habrá que debilitar en primer lugar el recto inferior. En un segundo tiempo y en función de la desviación residual se podrá intervenir sobre los otros músculos.

PARÁLISIS AISLADA DEL RECTO INFERIOR

Es una entidad clínica poco frecuente.

 Las formas adquiridas convienen descartar la presencia de una miastenia subclínica.

 La cirugía estará relacionada con la intensidad de la desviación y la contractura del recto superior del mismo lado.

·         Si la desviación es pequeña la cirugía clásica puede corregir la desviación.

·         Cuando la desviación es intensa, es necesario completar el tratamiento con la cirugía inervacional.

·         En los casos de contracturas del recto superior ipsilateral hay que eliminar la contractura con debilitamientos del recto superior.

·         Algunos autores proponen realizar una transposición de los rectos medial y lateral al recto inferior (T. de Knapp invertida).

·         Si persiste una importante limitación del descenso es necesario contrarrestar mediante un debilitamiento del recto inferior del lado sano.

CIRUGÍA PALPEBRAL

Es importante evaluar la necesidad de cirugía palpebral ya que induce alteraciones en el trofismo corneal y sensorial. En los casos congénitos esta cirugía tiene más aceptación dado que la queratopatía por exposición suele mejorar con el tiempo y el riesgo de diplopía es inexistente.

 TÉCNICAS:

·         –Suspensión al frontal en los casos de importante limitación de la función del elevador. Es conveniente dejar un ligerohipo corrección.

·         –Resección del elevador, en casos de cierta función del elevador. La cirugía palpebral generalmente debe ser llevado a cabo después de la cirugía de estrabismo y en función de los resultados obtenidos aconsejar o no su intervención

CIRUGÍA EN LA REGENERACIÓN ABERRANTE
Se caracteriza por una serie de movimientos paradójicos, estereotipados y permanentes que afectan a la musculatura extraocular.

No siempre se presentan después de una parálisis del III par, sino que a veces son primarias, debidas a un meningioma del seno cavernoso.

 Existen diferentes formas, que no siempre pueden ser corregidas quirúrgicamente.

La sincinesia mirada-párpado y la sincinesia mirada-pupila. Los resultados quirúrgicos en el primer caso son en general decepcionantes.

Se han propuesto dos tipos de técnicas quirúrgicas:

·         Corrección de la ptosis eliminando los fascículos nerviosos.

·         Llevar la posición en la que se produce el estímulo aberrante (abertura palpebral) a la posición primaria de mirada.

TRATAMIENTO DE LAS PARALISIS DEL IV PAR TROCLEAR

En la mayoría de los casos el tratamiento resulta ineficaz, los prismas pueden ser utilizados para compensar pequeñas desviaciones verticales. La tolerancia del prisma es muy variable

 La oclusión, debe reservarse para situaciones desesperadas en donde todos los métodos terapéuticos, incluidos los quirúrgicos, han fracasado. Una forma de oclusión pueden ser las lentillas cosméticas que eliminan totalmente la visión doble. (j.giannaula)

TOXINA BOTULNICA

Permite un apoyo al diagnóstico en las formas complejas  de estrabismo horizontal vertical y torsional asociado esto puede evitar definitivamente la intervención quirúrgica

También es utilizado como tratamiento complementario a la cirugía en casos de hipercorrección quirúrgica
El tratamiento consiste en inyectar el producto en el oblicuo inferior ipsilateral, hiperactivo, y en la mayoría de los casos, y al mismo tiempo, en el recto inferior contralateral.
 Únicamente cuando la desviación es muy pequeña la inyección se realiza exclusivamente en el oblicuo inferior.

Es infrecuente inyectar el recto superior pues se produce una ptosis (a veces muy intensa) que limita la actividad del paciente. El tratamiento se lleva a cabo con anestésico doble. Es imprescindible el uso del electromiografo, pues de otro modo habría que realizar una pequeña incisión conjuntival y localizar el músculo. Las dosis recomendadas oscilan entre 5 UI en cada músculo.

En la mayoría de los casos se reinyecta una nueva dosis, variable y dependiendo de la respuesta a la primera. A pesar de la íntima unión entre recto inferior y oblicuo inferior, es infrecuente la difusión del producto en el músculo no deseado. Cuando la inyección se debía realizar sobre el oblicuo inferior, se invierte la alteración vertical y se produce una hipertropía–hipotropía todavía mayor a la inicial.

“Resultados con la aplicación de toxina botulínica en pacientes con endotropía y retraso psicomotor”

·         Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento con toxina botulínica en pacientes con endotropía y retraso psicomotor. Material y

·         métodos: Se incluyeron pacientes con endotropía y retraso del desarrollo psicomotor menores de siete años, en tratamiento de rehabilitación y sin cirugía previa. Se les realizó exploración oftalmológica y estrabológica completa incluyendo cicloplejía con atropina a 1 %. Se aplicó toxina botulínica en ambos rectos internos bajo sedación y se evaluaron los resultados a la semana, al mes, a los tres y seis meses y al año. Se decidió reinyección si se obtuvo endotropía residual mayor de 25 dioptrías (dp) antes de los tres meses de la primera aplicación. Se consideró un buen resultado cuando hubo desviación dentro de las 10 dp y variabilidad menor o igual a 10 dp.

·          Resultados: Se incluyeron 32 pacientes, 14 mujeres y 18 hombres. El rango de edad era de cinco meses a cinco años, con un promedio de 16.8 meses. Se encontraron 18 pacientes con variabilidad en el ángulo de desviación de 20 a 45 dp de endotropía y 14 sin variabilidad, con un promedio de 39.12 dp. Se reinyectaron 13 pacientes. En 10 pacientes hubo buen resultado, en 17 regular y en cinco malo. Los malos resultados fueron por persistencia de variabilidad importante en cuatro pacientes y en uno hipertropía mayor de 15 dp.

·          Conclusiones: La aplicación de toxina botulínica es una alternativa terapéutica en pacientes con endotropía y retraso psicomotor” Resultados con la aplicación de toxina botulínica en pacientes con endotropía y retraso psicomotor-María Estela Arroyo-Yllanes, José Fernando Pérez-Pérez, Leopoldo Murillo-Murillo

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se usa en pacientes en los cuales el resto de tratamientos han fracasado
Indicaciones:

·         Parálisis congénitas, uni o bilaterales, con tortícolis, con o sin estrabismo horizontal asociado.

·         Parálisis adquiridas crónicas, que la toxina botulínica no ha logrado compensar la desviación, bien por intensa desviación o por fibrosis de los músculos.

·         Las parálisis completas son raras. La mayoría de las veces se trata de paresias, más o menos intensas, con mejor pronóstico.

PARALISIS UNILATERAL CONGENITA

Se caracteriza por un grado de amplitud de fusión vertical que en algunos casos puede ser importante, por lo que es frecuente que el paciente no refiera diplopía de forma constante sino solamente en algunas condiciones.

Suele existir una supresión intermitente, puede presentar un tortícolis compensador que proporciona dolores cervicales en la mayoría de los casos son tratados con sesiones de fisioterapia que evidentemente no solucionan el problema. La descompensación de este cuadro es muy variable y frente a casos en los que el diagnóstico es muy precoz, en otras situaciones aparece tardíamente como una posible complicación de la cirugía de cataratas, por ejemplo.

·         Presencia de tortícolis

·          Incomitancia vertical.

·          Maniobra de Bielschowsky

PARALISIS UNILATERAL ADQUIRIDA

Estas formas clínicas presentan unas diferencias tanto clínicas, como quirúrgicas y estructurales que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar el planteamiento quirúrgico. Las características clínicas suelen ser más típicas que las observadas en las parálisis congénitas. En función del tiempo de evolución es menos frecuente encontrar contracturas intensas, con hipertropías en bloque, hasta el punto de que cuando estas aparecen hay que descartar procesos antiguos que se han descompensado recientemente por algún cuadro (cuadro viral, cirugía oftalmológica, etc.).

PARÁLISIS DEL IV PAR BILATERAL

 Las formas congénitas suelen presentarse en la infancia, y asociados a estrabismos horizontales, por lo que no suelen plantear problemas de diplopía.

 Las formas adquiridas, son las de peor pronóstico funcional, ya que en la mayoría de los casos suele persistir una visión doble en la mirada inferior con un componente torsional difícil de corregir.

            En los últimos años se ha producido un incremento progresivo de parálisis bilaterales sobre todo debido a los accidentes de tráfico.

            Cuando el paciente acude al oftalmólogo enseguida debe ser considerado realizar un tratamiento con toxina botulínica que puede ser inyectado en los dos oblicuos inferiores o en un solo oblicuo en función de la asimetría del cuadro.

En un estudio publicado EN el año 2004 se comprobó que la aplicación de este producto permite, cuanto menos reducir, la asimetría del cuadro, y la desviación vertical en ppm. En 3/5 pacientes tratados además evitó la cirugía. Después de la toxina y si todavía la endotropía en la depresión es importante, con una exciclotorsión grande será necesario completar el tratamiento mediante cirugía.

TRATAMIENTO DE LAS PARALISIS DEL VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO) MOE

En el VI par los tratamientos corrigen la diplopía, el torticolis en PPM y posición de lectura además normaliza la limitación del movimiento ya sea en su totalidad o parcialmente.

Los resultados dependerán de la intensidad de la parálisis y su desviación  y se sabe que en la mayoría de los casos no es causado por una parálisis sino por una paresia (semi parálisis) donde el pronóstico es mucho más favorable, el VI par es un nervio susceptible de ser lesionado por varios factores pero su vulnerabilidad no depende de la longitud del mismo

TRATAMIENTO PARALISIS AGUDA

Puede presentarse tanto en niños como en jóvenes incluso en edades superiores a 65 años debido a exigencias laborales sociales culturales etc.

El tratamiento debe llevarse a cabo rápidamente, para una eliminación de la diplopía temporalmente y evitar la aparición de la contractura muscular secundaria

Existen diferentes tipos de tratamiento y algunos de ellos deben mezclarse entre sí para un mejor resultado.

1.       PRIMAS: se corrige la desviación de lejos mediante prismas que se colocaran en un lente para eliminar la diplopía, los prismas corrigen la desviación y mientras tanto estimulan la visión binocular,  es muy útil es casos de desviación mínima también cuando ocurre un torticolis mínimo o en casos de hipercorrección quirúrgica o situaciones diferentes por las que el paciente no pueda ser intervenido quirúrgicamente

2.       EJERCICIOS MECANICOS: No  solucionan una parálisis completa traumática pero mejora espasmos musculares, contracturas reversibles así, como hematomas en el musculo estos ejercicios son necesarios en el postoperatorio

3.       SECTORES: Consiste en  una oclusión  localizada y  parcial en una zona del campo visual pueden reducir o eliminar la diplopía en esta zona del campo

4.       OCLUSIÓN: Puede ser el complemento a algunos casos, previo a la intervención o cuando a pesar de varios procedimientos la diplopía es incapacitante es conveniente que se realice de forma alternativa para evitar contractura muscular

5.       TOXINA BOTULINICA: Es tratamiento de elección en la fase aguda de la paralisis su objetivo  es la desaparición de la diplopía la torticolis, y evita la aparición de la contractura secundaria

La acción de la toxina ha sido estudiada en numerosas publicaciones y se sabe que hay cambios motores sensoriales propioceptivos y cambios a nivel del SNC estos cambios producen un alineamiento ocular en algunos casos permanentes esta toxina se considera útil en las pom del VI par

TRATAMIENTO DE LA PARALISIS CRONICA

Se considera una POM crónica cuando el paciente acude a consulta después de los 6 meses. Han sido descritos recuperaciones espontáneas después de este tiempo, sin embargo la mayoría de autores considera este hecho como algo excepcional. Dependiendo de la intensidad de la desviación y parálisis puede ser realizado diferentes tratamientos:

1. TOXINA BOTULÍNICA. La aplicación de la botox en estos casos es mucho menos eficaz. Gammon obtuvo un 45% de buenos resultados cuando el tratamiento se iniciaba después de los 6 meses con más de una dosis. En nuestra casuística presentada en 1999 se obtuvo una mejoría del cuadro clínico en el 47% de los pacientes tratados. Para varios autores, la inocuidad de la técnica así como la baja incidencia de efectos colaterales permite aplicar este tratamiento incluso en fases más tardías de la enfermedad. En estos momentos si la desviación es pequeña, con limitación ligera de la abducción se puede intentar este tratamiento.

 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. En la mayoría de los casos de pom crónica del VI par suele ser el tratamiento de elección. Scott considera que toda parálisis que no mejore en tres meses difícilmente lo hará después. El tipo de intervención dependerá de:

·         – de la función residual del recto lateral.

·          – de la intensidad de la desviación.

·          – de la limitación en la abducción.

·          – del grado de tortícolis.      

CIRUGÍA DE RECESIÓN-RESECCIÓN DEL MÚSCULO PARALIZADO:

Cuando existe una leve limitación de la abducción (grado 0, - 1) la cirugía clásica permite corregir la desviación, el tortícolis, y en la mayoría de los casos la abducción puede ser normal. Es importante no realizar grandes debilitamientos para evitar limitaciones tanto en la abducción como en la aducción. Bicas considera que es la técnica de elección en cualquier tipo de parálisis dado que la amplia resección induce un efecto de rienda o cuerda suficiente para corregir la parálisis. Es preferible, si la desviación es importante, debilitar y/o reforzar el ojo sano para evitar estas limitaciones.

CIRUGÍA INERVACIONAL O DE IGUALAMIENTO:
propuesta por P Horta en 1978 para el III par y posteriormente se aplicó al VI par. La cirugía del ojo sano generalmente asociada al ojo afecto estaría indicada en aquellos casos en los que la desviación es mayor, con un grado –1 o – 2 de limitación del movimiento. Recientemente, Klainguti revisa el papel que la miopexia retroecuatorial llevada a cabo en el ojo sano puede aportar en este tipo de parálisis. Concluye que es un buen complemento a la transposición muscular ya que permite ampliar el campo de visión única con una estabilidad de más de dos años.

TÉCNICAS DE SUPLENCIA:

Es para muchos la técnica de elección en casos de pom totales (grado -3). Es necesario destacar que en estas formas y aún con limitación importante de la abducción puede existir una severa contractura del recto medial que simule una POM total. A pesar de los diferentes métodos diagnósticos hoy por hoy no existe un método que permita distinguir una POM completa de una forma menos intensa con una gran contractura. Por lo tanto puede suceder que una parálisis aparentemente completa recupere la movilidad del músculo cuando en principio una  de estas características no se consigue normalizar el movimiento.

COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DE SUPLENCIA

1. ISQUEMIA DEL SEGMENTO ANTERIOR. Es una complicación potencialmente seria que se presenta infrecuentemente, en la mayoría de los casos se relaciona con la sección de tres o cuatro músculos rectos del globo. Este síndrome y su relación con cirugías agresivas se describió a finales de los cincuenta y primeros de los sesenta. Este proceso cobró una mayor importancia cuando se constató que ciertos pacientes tenían un riesgo inexistente (niños) mientras otros lo tenían alto incluso con cirugías limitadas a un músculo. Suele presentarse en adultos, con patología vascular previa. Una revisión de la Asociación Americana de Oftalmología y Estrabismo encontró una frecuencia de un caso por cada 13.000 cirugías de estrabismo, aunque probablemente sea mayor ya que los casos leves quedan sin diagnosticar debido a su escasa repercusión clínica. Los casos documentados fueron relacionados con cirugías de suplencias de los rectos verticales para tratar la parálisis del VI par craneal. Se ha comprobado una susceptibilidad individual así como la extensión de la cirugía como factores decisivos para la aparición de este síndrome. El factor de riesgo más importante es la edad, aunque también ha sido descrito la ateroesclerosis, discrasias sanguíneas, oftalmopatía distiroidea, estenosis carotídea y/o fístula del seno cavernoso. Los únicos cuatro casos descritos en niños sucedió en pacientes con factores predisponentes (retinopatía del prematuro, cirugía orbitaria previa, malnutrición). Se desconoce si el tratamiento médico tiene algún efecto en este cuadro, en cualquier caso el uso de esteroides y midriáticos podría ser una elección apropiada para tratar las uveítis moderadas aunque no han demostrado acelerar la recuperación ni mejorar el pronóstico. La mayoría de autores prefieren limitar el número de músculos en una operación independientemente de la edad, aunque se han descrito con cirugías de dos y de un músculo recto aislado. Los músculos oblicuos, al no llevar aporte sanguíneo al segmento anterior pueden ser manipulados quirúrgicamente sin riesgo de isquemia de esta zona. Algunos autores defienden que una cirugía programada por etapas permitiría la circulación colateral en el segmento anterior del ojo. Los intervalos de tiempo recomendados sería entre seis
semanas y seis meses, aunque algunos pacientes desarrollaron signos de isquemia incluso 20 años después. La inyección de toxina botulínica podría sustituir la recesión de un músculo en casos de parálisis evitando así la intervención sobre un tercer músculo. Parece ser que la incisión limbar produce mayor frecuencia de cambios isquémicos que la vía fórnix. Por último el respeto de los vasos ciliares podría también reducir esta incidencia. Esta técnica protegería la circulación del segmento anterior, sin embargo existen evidencias recientes que hablan de un alto porcentaje de fracaso funcional.

2. ALTERACIONES VERTICALES. Aparecen como consecuencia de la transposición. Cuando la transposición es del recto superior al lateral, no se han descrito hipotropías secundarias y la acción del recto superior la realiza el oblicuo inferior. Para evitar estos efectos Carlson–Jampolsky describen una variante que emplea la sutura ajustable tanto en recto superior como inferior por lo que teóricamente se evitaría este riesgo. En un paciente realizado tuvimos una hipertropía que no pudo ser ajustado.

 3. MODIFICACIONES DE LA HENDIDURA PALPEBRAL. Debido a la cirugía asimétrica. En estos casos Sarnícola propone realizar una recesión de los dos rectos horizontales del ojo no operado para reducir la exoftalmía del ojo operado.

4. DIPLOPÍA RESIDUAL. Tanto horizontal como vertical

TRATAMIENTO DE LAS PARALISIS BILATERALES

Son las de peor pronóstico. En el 64% de los casos es necesario realizar un tratamiento quirúrgico frente al 10% de las formas unilaterales. En estas situaciones dependerá de la etiología, del tiempo de evolución, del grado de contractura y de la limitación del movimiento. El tratamiento es superponible a la parálisis unilateral, de tal forma que en la fase aguda el tratamiento de elección será la toxina botulínica con la pauta descrita para aquellos casos, aplicada en ambos rectos mediales. En las formas crónicas, es necesario realizar una intervención quirúrgica que puede ser asimétrica en función de las características de la parálisis. En estos casos se puede conseguir una ortoposición en ppm, con limitaciones importantes en las exoducciones. Si el cuadro es asimétrico, paresia y parálisis, el pronóstico es mejor, pudiéndose conseguir en el ojo mejor (paresia) una normalización de los movimientos oculares.

TRATAMIENTO DE OTRAS PARALISIS

DOBLE PARÁLISIS DE LOS ELEVADORES (DPE).

Conviene distinguir de la Parálisis Unilateral de la Elevación, ya que en algunos textos estos conceptos se superponen. Es una entidad generalmente congénita, aunque se han descritos casos adquiridos, que afecta a los elevadores, por lo tanto al recto superior y al oblicuo inferior del mismo lado. Es imprescindible hacer el diagnóstico diferencial con la DVD. En un paciente tuvimos un fracaso quirúrgico por confundir una teórica DPE con una DVD fuertemente asimétrica. El tratamiento es básicamente quirúrgico

PARÁLISIS DE LA CONVERGENCIA.

Son entidades clínicas poco frecuentes con mal resultado terapéutico. El tratamiento consiste en realizar ejercicios de ortóptica que estimulen mecánica y funcionalmente la convergencia.

 En los pocos casos realizados en pacientes con parálisis traumática, el resultado no ha sido muy favorable. No sucede lo mismo con las insuficiencias de convergencia, cuadros mucho más frecuentes, en los cuales los ejercicios han resultado mucho más exitosos.

PARÁLISIS DE LA DIVERGENCIA. Es imprescindible valorar la etiología y en función de la estabilidad iniciar el tratamiento. Los tres pacientes que nosotros personalmente hemos visto tenían una etiología tumoral, por lo que dado la expectativa de vida no se consideró ninguna alternativa terapéutica. En cualquier caso es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otros cuadros y de esta forma se podrá intentar corregir la desviación y la diplopía con los medios habituales. La recesión uni o bilateral de los rectos laterales permite corregir la desviación de una forma efectiva, estable y con bajo riesgo de hipercorrección en visión próxima.

 PARÁLISIS DE LA ACOMODACIÓN. Son en general cuadros muy poco frecuentes. El tratamiento consiste en eliminar la causa, cuando esta es posible y la prescripción de unas lentes esféricas positivas (+3) para cerca. Han sido descrito pacientes con parálisis de la acomodación secundaria otros procesos con desaparición espontánea.

OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR ANTERIOR Y POSTERIOR. Son procesos cuyo tratamiento generalmente implica a otros especialistas. Por lo tanto además de un tratamiento basado en medidas farmacológicas, el estrabólogo puede tratar las secuelas visuales, tales como la exotropía y la endotropía. En la mayoría de los casos son cuadros clínicos de difícil tratamiento. La toxina botulínica en la fase inicial de la lesión y cuando existe una pequeña desviación, puede ser una alternativa eficaz. La intervención quirúrgica se realiza en función de criterios no exclusivos del oftalmólogo sino consensuados con los neurólogos para determinar la expectativa de vida. La recesión de los rectos mediales y rectos laterales en función del tipo de desviación es la técnica más empleada.

MIASTENIA GRAVIS. Enfermedad esporádica, que aparece entre la segunda o tercera década de la vida, es en principio incurable aunque se han descrito algunos casos con remisión espontánea. En éstos, el factor emocional parece jugar un papel importante. La afectación ocular exclusiva no es frecuente y en estas situaciones es recomendable realizar el tratamiento oftalmológico, pues la progresión inevitable de la enfermedad hace dudosa la posibilidad de tratamiento ocular. (perea, 2008)

CONCLUSION

Con el objeto de mostrar las distintas parálisis ocular motoras, se evidencia que los niños y las personas de la tercera edad son los más propensos en presentar las alteraciones neurológicas en las alteraciones de parálisis oculares motoras asociadas al IV y VI  par craneal, dicha conclusión se da gracias a un  análisis de revisión detallada en distintos artículos, libros, revistas, e investigaciones recopiladas en la especialidad de oftalmología y optometría. Para poder brindar un efectivo tratamiento se debe diagnosticar de manera oportuna con el fin de tratar las patologías  con técnicas de rehabilitación visual y medicamentos, además de que exista un gran compromiso del paciente para asistir a los controles regulares.

 

BIBLIOGRAFÍA

cacho gutierrez, j., cacabelos perez, p., & sevillano garcia, m. (2011). patologia de los pares craneales. servico de neurologia,hospital universitario de salamanca españa , 13.

j.giannaula, r. trastornos de los pares craneales 1.

perea, j. (2008). estrabismo. ciudad de toledo.