Nuevas alternativas para la evaluación de la película lágrimal
Nuevas alternativas para la evaluación de la película lágrimal
Ana María parra
Carolina Cely
Tatiana Páez
Camilo Devia
Jhon Cely
Resumen
Las técnicas en la evaluación de la lágrima han servido como
apoyo para los profesionales de la salud visual, en la determinación de
cualquier anomalía en cuanto a la secreción lagrimal, lo que orienta al experto a escoger el tratamiento
indicado dependiendo de cada caso clínico.
En la actualidad,
se han manejado distintos métodos, unos denominados invasivos y otros no
invasivos. Algunos de los invasivos son: citología de impresión y test de
osmolaridad y los no invasivos como: evaluación de la capa lipídica, valoración
de la altura del menisco, prueba de Jones 1, patrón lagrimal, rojo fenol y verde
de lisamina.
Abstract
Them methods of the evaluation of the tear have served as support for
them professional of the health visual in the determination of any anomaly with
regard to it secretion tear what orients to the expert to choose the treatment
indicated depending on each case clinical.
Today is have managed different methods some so-called invasive and
others not invasive. Some of them invasive are: Cytology of printing and test
of osmolarity and them not invasive as: evaluation of the layer lipid, valuation
of the height of the meniscus, proof of Jones 1, pattern tear, red phenol,
green of lissamine.
Palabras claves:
Película
lagrimal, test no invasivo, salud visual, hipersecreción, obstrucción, sistema
de drenaje, capa lipídica, hiperosmolaridad, ojo seco, tinción.
keywords
Film tear, test not invasive, health visual, hypersecretion, obstruction,
system of drainage, layer lipid, hyperosmolarity, eye dry, stain.
Introducción
Debido a la gran importancia fisiológica y
óptica que representa la película lagrimal para el correcto funcionamiento del
ojo humano, es importante establecer un
diagnóstico y una evaluación acertada de
cualquier tipo de anomalía o alteración
en los mecanismos, de esta manera lo que se permite determinar es si un paciente presenta problemas de ojo
seco, síndrome de sjogren, u otras patologías asociadas. La patología de mayor
prevalencia es el síndrome de ojo seco, el cual genera una inestabilidad de la
película lagrimal acompañada de una inflamación crónica, que puede llegar a
generar problemas a nivel ocular o incluso cambios en la AV. De esta manera, se
convierte en una necesidad para la práctica optométrica y oftalmológica.
Por esto, en este artículo se describen
las diferentes técnicas actualmente utilizadas en el campo respecto a la
evaluación y valoración de la lágrima, así como los nuevos métodos que además se
llevan a cabo, en cuanto a su diseño, método de realización y valores de corte
según diferentes autores y la
importancia de cada uno.
Por consiguiente nos centraremos en la
descripción de los test que existen para la apreciación de la lágrima, el
flujo y la consistencia lagrimal, además
detallar las características de los test que evalúan su composición y el estado de la superficie ocular.
Metodología
Este trabajo fue realizado con base a una revisión
consultada en artículos académicos, en bases de datos suscritas a la biblioteca
de la Fundación Universitaria Del Area Andina como: JAMA ophthalmology, British
Journal of Ophthalmology, Escopus, Elsevier otras revistas científicas como
Scielo, revista española de contactología, entre otras. Teniendo en cuenta que
son documentos científicos elaborados por especialistas en el tema.
Desarrollo
La importancia de la
película lagrimal, se ha destacado por ser el primer elemento del sistema
óptico que sirve para protección del ojo en cuenta a amenazas externas, también
tiene funciones mecánicas, ópticas y antibacterianas.
Así mismo la película lagrimal
está compuesta por tres capas: la primera es la parte externa o lipídica la
cual permite que no se evapore la lagrima y da estabilidad a esta, producida por
las glándulas de meibomio. La segunda, es la capa intermedia o acuosa
que se encarga de realizar procesos aeróbicos y ayudan en la protección contra
agentes externos, es secretada por la glándula lagrimal principal y las glándulas
accesorias de krause y wolfring La tercera, es la capa interna o mucosa, que
mantiene la adherencia a la córnea y es producida por las células caliciformes.
A continuación, realizaremos
un acercamiento hacia nuevos estudios o técnicas comprendidas en los últimos 10
años, para la valoración de este mecanismo.
Método no
invasivo con lágrimas artificiales
Según una investigación
desarrollada por el cuaderno de investigaciones: semilleros andina, vol. 8, núm. 12, (2006), manifestaron que los métodos invasivos generan una alteración en
la bioquímica de la lagrima, por esto la indagación se centró en un
método no invasivo, que no originara
ninguna agresión mecánica o química en el ojo, se descubrió la utilización de diferentes soluciones
que al aplicarlas de manera tópica en la superficie ocular, permiten conocer la
estabilidad de la película lagrimal. Las soluciones utilizadas fueron las siguientes: Hidroxipropilmetilcelulosa,
Carboximetilcelulosa, Propilenglicol y alcohol Polivinilico. Después de este
procedimiento se evalúa con el Tearscope,
el cual es un aparato electrónico muy preciso para examinar la película
lagrimal, permitiendo establecer el tiempo de ruptura y determinando calidad y cantidad de la lágrima.
Evaluación de la
capa lipídica
Conforme a un estudio
realizado por la revista española de contactología Tomo XII,(2005),sobre la evaluación de la
capa lipídica de la lagrima, se apreció que es una técnica que aporta datos
sobre la calidad, adicionalmente es útil para la adaptación de lentes de
contacto, por consiguiente, si la capa
lipídica es muy delgada puede presentar una contraindicación para el uso de
estos elementos. En esta técnica se utiliza el Tearscope, el cual permite la
observación del patrón lípido interferencial sobre la mayor parte de la córnea.
Se ha examinado el patrón
lípido después de un parpadeo normal y después de 3 parpadeos fuertes, se
observó que la acción de 3 parpadeos fuertes, permite observar si existe una
obstrucción de las glándulas de meibomio, debido a que en el parpadeo fuerte incrementa la
expresión y la secreción grasosa de la lágrima. Con lo anteriormente mencionado
se puede diagnosticar si un paciente sufre de ojo seco evaporativo.
Valoración de la
altura del menisco lagrimal
Un análisis efectuado por la
revista española de contactología Tomo XIII (2006),se valoró la altura del
menisco lagrimal, el cual es un método menos invasivo que los comúnmente
utilizados en la evaluación de la lágrima. Este test puede aportar una información
valiosa de la cantidad, dado que el 75-95% del volumen total está contenido en
el menisco lagrimal. Para su ejecución se utiliza una lámpara de hendidura con
grandes aumentos (40x) y un ocular milimetrado, se mide la altura del menisco
lagrimal, en el centro 5mm nasal y 5mm
temporal, se dice que la presencia de
diferencias entre la medida central y cualquiera de las periferias, es un signo
de menisco lagrimal irregular o muy disminuido, lo que normalmente estaría
asociado con ojo seco.
Test de
osmolaridad
Una investigación realizada
en la revista Scielo. Bras. Oftalmol. vol.71,(2008),mostraron un método que establece si un paciente
sufre de ojo seco, debido a que una persona con este proceso patológico
presenta una inestabilidad de la lagrima, lo cual produce un aumento en la
osmolaridad de la película lagrimal, que desencadena a su vez lesiones
osmóticas epiteliales e inflamación.
Este fenómeno de
hiperosmoloridad, se da por una deshidratación producida en la capa mucosa, que
genera destrucción del mucus ocasionando un desequilibrio osmolar. Este examen
se realiza de una manera muy sencilla, a través de la medición de la concentración
de sodio de la lágrima, usando las tiras de papel de Shirmer.
Los valores de la
concentración promedio de sodio, en pacientes portadores de ojo seco es de
134-170meq/L, esta concentración puede
ascender hasta valores extremos de 500meq/L.
Citología de
impresión
Según un estudio elaborado
por la revista ScieloArchSocEspOftalmol vol.78,(2003),en el que se plantea una
técnica llamada la citología de impresión, que consiste en la toma de una
biopsia corneo-conjuntival en los cuatro cuadrantes: conjuntiva superior,
conjuntiva nasal, conjuntiva inferior, conjuntiva temporal y cornea de ambos
ojos, para posteriormente analizar la muestra en un aparato especializado. Es
bastante completa ya que permite
detectar el sufrimiento epitelial de la superficie ocular, la existencia
de un ojo seco o el proceso de metaplasia escamosa, además que se muestra
deficiencias en la capa mucosa de la película lagrimal.
Este método es muy utilizado
sobre todo en pacientes con aniridia congénita,
que es una enfermedad poco frecuente
pero genera muchos cambios en las estructuras oculares, en cambio los test empleados convencionalmente como lo es el test de
shimmer y BUT salen alterados.
Técnica no
invasiva (BUTNI)
De acuerdo a una
investigación publicada por investigaciones ANDINA, Vol.
8, núm. 12, 2006. Esta técnica es un examen
recomendable para todos los pacientes, es un método que permite observar el
tiempo de ruptura lagrimal sin necesidad de utilizar fluoresceína, por esta
razón se eliminan factores como el lagrimeo reflejo. Puede realizarse con el
queratocono, lámpara de hendidura, queratoscopio manual o tearscope. Para
realizarla se ubica el equipo frente al ojo del paciente, se indica al paciente
que parpadee una vez y se cronometra el tiempo que toma en aparecer una
discontinuidad en la película lagrimal. El tiempo de rotura lagrimal bajo esta
técnica no invasiva puede ser mayor a 45 s en algunos casos. Se estima que los
pacientes que presentan una película lagrimal con un valor de BUTNI de hasta 20
s son buenos candidatos para utilizar lentes de contacto; si se encuentra por
debajo de este valor, no es recomendable su adaptación.
Prueba de Jones I
En base al libro “Ojo seco y otros
trastornos de la superficie ocular” 2008, editorial medica panamericana S.A.
Esta, es una prueba que se usa solo en pacientes de los cuales se tiene
sospecha sobre una obstrucción parcial del sistema de drenaje, es decir que
evalúa si la totalidad del sistema de drenaje funciona; también diferencia una
obstrucción parcial de una hipersecreción de lágrimas.
La prueba consiste en aplicar fluoresceína
en el saco conjuntival, después de 5 minutos usar algodón para recuperar el
colorante, es necesario sonarse la nariz con un pañuelo. Si se recupera el
colorante indica: Sistema de drenaje permeable positivo. En determinado
caso que de negativo, significa que hay una obstrucción en el sistema de
drenaje.
Prueba
de Jones II
Esta prueba se realiza solamente si la
prueba de Jones I dio negativo, tal como lo explica Pedro Bravo en la revista
bio medica MED Wave en su artículo Obstrucciones presaculares de la vía
lagrimal 2001.Se realiza cuando no se encuentra fluoresceína en el “cotonito”
nasal; en ese caso, se limpia la fluoresceína de la conjuntiva y se hace una
irrigación de la vía lagrimal para determinar si el líquido utilizado en la
irrigación tiene tinción de fluoresceína, lo que indica que de alguna manera
ésta entró hasta algún punto del sistema lagrimal. Según los resultados, esta
prueba nos puede indicar la presencia de una obstrucción parcial o una oclusión
total del sistema de drenaje.
Verde de lisamina
El verde de lisamina es una técnica de
evaluación de la película lagrimal que, tal cual como nos dice el libro “Ojo
seco y otros trastornos de la superficie ocular” 2008, editorial medica
panamericana S.A. Es un colorante que tiñe la mucina y las células
epiteliales degeneradas, una ventaja de este colorante es que no causa
irritación tras su aplicación lo cual permite mayor contraste para la
observación de vasos sanguíneos y hemorragias. Su patrón de tinción es similar al de la rosa de bengala.
Patrón lagrimal
Esta es una de las técnicas de evaluación
más comunes, tal como nos lo dice Vicente Berbegal en su escrito Pruebas
de contactología, pruebas lagrimales 2009; Además es un tipo de
evaluación no invasivo, se evalúa la lagrima por medio de la observación del
color y de la forma de las manchas de la capa lipídica, por ejemplo: Cuando se
observa color en la capa lipídica es indicio de que la capa tiene un grosor
superior a 8onm, lo ideal es que la capa lipídica presente color pero no en
exceso. Cuando se ve mucha cantidad de color indica que hay un exceso de grasa
en la lágrima.
Prueba de Rojo Fenol PRF
De acuerdo a la publicación realizada por
la revista COMPAGNIA OTTICA ITALIANA,
2008, esta técnica tiene como objetivo medir la secreción
lagrimal en personas con deficiencia lagrimal y sospechas de ojo seco se
desarrolló para mejorar algunas de las desventajas de la prueba de Schirmer,
esta prueba es menos invasiva tanto por el volumen introducido como por el tiempo,
El Rojo de Fenol es sensible al pH y varia del amarillo al rojo cuando está
mojado por las lágrimas, a causa de su naturaleza alcalina (pH 7.4). La porción
"roja" del hilo es análoga a la humectación de la tira de Schirmer y bueregistra
en mm.
McMONNIES
De la revista española de contactología, REV, ESP,CONTACT, 2004;11: 63-70, Garcia
Resúa C, Gonzales Perez J, Yebra-Pimentel E. Se determino que esta técnica
evalúa el Síndrome de Ojo Seco realizando un test con 14 preguntas que
intervienen con diferentes factores de riesgo como lo son, la edad, el uso de
lentes de contacto, el sexo también teniendo en cuanta los síntomas que refiere
el paciente como picazón, resequedad, quemazón, sensaciones de cuerpo extraño o
dolor y molestia al parpadear. Dependiendo de la puntuación obtenida se podrán
clasificar los pacientes en tres grupos: Ojo normal de 0 a 9, Ojo seco
marginal de 10 a 20 y ojo seco severo mayor a 20. Teniendo en
cuenta que este test tiene un 97% de especificidad y un 98% en sensibilidad.
Fluorofotometria
Según el artículo científico Técnicas de diagnóstico para el síndrome
de ojo seco, 2011, Pinto Fragua Francisco José, Garrote Rodríguez Javier,
Abengozar Vela Antonio, Esta técnica fue desarrollada inicialmente en el año 1963 por David
Maurice. La cual permite medir la tasa
de eliminación normal de la lagrima. La
cual requiere aplicar 1 gota de fluorescenciasódica al 2% en la conjuntiva
bulbar inferior, realizando con constancia de cada 2 minutos la medida de fluorescencia
en dicha zona, durante un total de 30 minutos. Esta medida se puede realizar en
la lámpara de hendidura modificada y dependiendo de la gráfica se sabrá el
total del porcentaje tanto de la tasa de
eliminación de la lágrima como del flujo lagrimal.
Test de aclaramiento lagrimal
Este test es una Variante de algunos test
que ya conocemos, como lo son el shirmer y la fluoresceína, de acuerdo a los
estudios de Síndrome de ojo Seco en la
Universidad de Valladolid de España, encontraron un test que estudia directamente el índice de
funcionalidad de la Lagrima, y la idea es mejorar algunas características como
lo son la especificidad y sensibilidad, según KP y KtSubota hay resultados
significativos donde se demuestra que es muy útil para estimar volumen, flujo y
drenaje de la lagrima. Esta medida se puede realizar en la lámpara de hendidura
modificada y dependiendo de la gráfica se sabrá el total del porcentaje
tanto de la tasa de eliminación de la
lagrima como del flujo lagrimal.
Tensión superficial de la lágrima
La película lagrimal aparte de sus
diferentes aplicaciones en el ojo también tiene otras propiedades que son de
gran importancia evaluar, El Laboratorio
Oftalmológico de Nuffield, Universidad de Oxford, reino Unido También
nos aporta un método llamado “Surface
Tension in a Tear”, el cual estudia las diferencias en
la presión de la película lagrimal, Según la Doctora Tiffany et al, esta Micro
técnica consiste en recoger una muestra de poco 2 µl de lagrima del menisco lagrimal, y se mide la
tensión Superficial del Fluido acuoso incluyendo los lípidos meibomianos en la
muestra. Esta técnica permite mejores aportes clínicos en el desarrollo de
lágrimas artificiales y vehículos de fármacos. Para nosotros esta técnica no
solo nos parece ser importante para la Tension superficial de ojos secos,
también se aplica la en pacientes con ojos envejecidos.
MMP-9
EN LÁGRIMAS
En base a la revista right
diagnostic right treatment right now, se determinó que esta técnica es un
marcador inflamatorio inespecífico que se
ha mostrado sistémicamente elevado en lágrimas con pacientes de ojo seco. Los
niveles normales de MMP-9 en lágrimas humanas oscilan entre 3 ng/ml y 40 ng/ml.
La alteración de la
función de la barrera epitelial corneal es la causa de la irritación ocular y
la morbilidad visual en la enfermedad del ojo seco.
El MMP-9 parece
desempeñar un papel fisiológico en la regulación de la descamación epitelial
corneal. El aumento de la actividad de este en los ojos secos contribuye al
desajuste de la función de la barrera epitelial, al aumento de la descamación
epitelial corneal y a la regularidad de la superficie ocular.
Para hacer la prueba
con el MMP-9 se localiza el tejido de muestra en la cara interna del recolector
de muestras, no se aplica ningún anestésico al ojo durante al menos 10 minutos
previos la recogida de una muestra. Se
baja suavemente el parpado inferior del paciente para exponer la conjuntiva palpebral.
Se frota el tejido de la muestra en varios puntos del parpado inferior y luego
se mantiene por 5 segundos adicionales. Así la muestra se debería humedecer,
Una vez saturado con
tejido lacrimal, el tejido brillara. Según el volumen y la composición de las
lágrimas, el tejido puede tener un color blanco o rosa irregular.
MEIBOGRAFIA
Según la revista
mexicana de oftalmología, la meibografia
es una técnica diagnóstica que permite la evaluación in vivo de la
morfología de una forma no invasiva y con pocas molestias. Esta nueva técnica
nos permite realizarla sin tener mucho contacto con el paciente con programas
computacionales es posible evaluar de forme objetiva y cuantitativa.
A continuación
explicaremos tres clases de meibografia:
-meibografia con luz infrarroja: en esta técnica se utiliza la luz
infrarroja para iluminar las glándulas y
verlas mediante fotografías.
-meibografia con láser confocal: en esta técnica se utiliza un láser
confocal, con la ventaja de poder ver no solo la morfología si no también la
histología de las glándulas y el tejido que las rodea. La desventaja de esta
técnica es que hay contacto ya que requiere el toque del lente al tejido
estudiado que conlleva mayores molestias al paciente.
-meibografia con tomografía de coherencia óptica: esta técnica
evalúa el volumen y las dimensiones que ocupan las glándulas de meibomio,
gracias a esta tecnica encontraron una disminución del ancho y largo de las GM
en pacientes con disfunción de las GM obstructiva en comparación con pacientes
sanos.
Discusión:
En el trabajo realizado se determinó que hace falta generar investigaciones en el contexto latinoamericano, debido a que las referencia bibliográfica son escasas en este campo. Se encontraron más artículos de revista de países extranjeros como España, estados unidos entre otros, quienes nos aportaron una información importante en este campo.
Teniendo en cuenta la magnitud y
desarrollo de este tema a nivel global, en el que Latinoamérica no está a la
par o no es significativo a comparación del mundo, abre y se deja abierta la
posibilidad de que nosotros desde el medio universitario y/o personas especializadas
de Latinoamérica aportemos en el desarrollo de nuevas técnicas en la valoración
de la lagrima, y aclaraciones sobre
estas.
Por lo tanto Latinoamericana al ser un
continente muy bueno y para considerar
en el área de la salud visual, exige que se
desarrollen más indagaciones en todo lo relacionado a esta parte indispensable para cualquier
optómetra en el ejercicio de su trabajo.
Conclusiones:
-
Se observó que los
métodos invasivos, como son: el test de osmolaridad, MMP-9 y prueba de Jones 2, generan en la mayor parte
de los pacientes sensación de incomodidad
al momento de la realización del
examen, además puede provocar alteraciones a nivel ocular. Por lo cual estos
métodos presentan una desventaja frente a los no invasivos.
-
Se analizó que la mayoría de
los métodos valoran la calidad y cantidad de la lagrima, sin embargo, algunos
nos aportan información adicional dirigida a otros aspectos específicos, como
lo es el método de la valoración de la capa lipídica que nos permite
adaptar lentes de contacto. Otro método
es la citología de impresión que
evalúa el
proceso de metaplasia escamosa o si
existen algún sufrimiento epitelial.
-
Se consideró que el test de
osmolaridad, la citología de impresión y verde de lisamina son de gran
importancia, debido a que nos muestran si existe alguna deficiencia en la capa
mucosa, puesto que al haber alguna deshidratación
y desequilibrio en esta, es característico de un dictamen de ojo seco.
-
Se determinó que otras de las
capas que se afecta con mayor frecuencia es la
capa lipídica, por obstrucción de las glándulas de meibomio. Los test
empleados para la delimitar un ojo seco evaporativo por esta causa son: evaluación de la capa
lipídica con el tearscope y meibografia.
- - Se
realizó una comparación entre los
métodos convencionales y las nuevas técnicas, encontramos que evalúan lo mismo,
pero presentan ciertas mejorías: BUT
con BUTNI, este último no utiliza la fluoresceína para determinar el tiempo de
ruptura de la lagrima; otro ejemplo claro es el test de Shirmmer con el rojo de
fenol, ya que el segundo dura menos tiempo en la realización de la prueba y es más cómodo por la utilización de un hilo de
algodón.
- - Se determinó que los pacientes también pueden necesitar
exámenes que requieran laboratorios y pruebas microscópicas, con el fin de
realizar un examen más minucioso en cuanto a la valoración de la estabilidad y calidad de la película
lagrimal. Dentro de los test que realiza este tipo de metodología son: la
tensión superficial, la cual usa la extracción de lípidos y la citología de
impresión, donde se toma una biopsia corneo-conjuntival, en ambos casos estas
muestras son posteriormente analizadas
en un microscopio óptico.
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