Nuevas Técnicas De Evaluacion Vascular Ocular
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN
UNIVERSITARIA PARA EL DESARROLLO DE COMPETENCIAS Y DESEMPEÑO SUPERIOR
NUEVAS TECNICAS DE EVALUCION
VASCULAR OCULAR.
KAREM BARON
YOHANA GUERRA
DANNA VALENCIA
FUNDACION UNIVERSITARIA DEL
AREA ANDINA
FACULTAD DE OPTOMETRIA
SANTAFE DE BOGOTA MAYO /25/
2017
NUEVAS TÉCNICAS PARA LA
EVALUACIÓN VASCULAR OCULAR
ABSTRACT
Technological
advances give us more accurate and less invasive to detect vascular diseases
especially in retina and choroid as adaptive optics ophthalmoscope scanning
(AOSLO), magazine humor and vitreous (2016) tools, is an emerging technology
for improving live images of the microsbasculatura of the retina allowing
unprecedented visualization of microvascular structure of the retina, its dimensions
the velocity of blood flow and mapping microbascular network, which is helpful
in patients with pathologies in patients as diabetic retinopathy, and sickle
cell retinopathy.
Today we can obtain
images in 2D and 3D which allow us to see the ocular structures layer by layer,
blood vessels and capillaries helping us to detect vascular diseases of the
eye; in ancient times an injection of a contrast medium to observe these
images, now with the method of phase-variance microvascular optical coherence
tomography (PVOCT) left behind all of this was necessary. (Institute of
Technology Pasadena Department of Ophthalmology 2013).
One of the latest advances unveiled in May
2016 when Kurtz Etal, first diagnosed ocular vascular occlusion during
pregnancy outcomes associated with undiagnosed familial thrombophilia and
originated between the ninth and third week of gestation; which was previously
not possible to diagnose because technological advances as they had with
retinal artery occlusion Branch (PRAY
RESUMEN
La retina tiene una
de las mayores demandas metabólicas por unidad de peso de cualquier tejido en
el cuerpo humano, lo que es especialmente vulnerable a los procesos de las
enfermedades que dañan la red vascular que disminuyen el suministro de oxígeno
y nutrientes a los tejidos. Los dos principales suministros de sangre en el
segmento posterior del ojo humano son la circulación retiniana y coroidea.
La
capacidad de detectar enfermedades tempranas es muy importante, ya que ofrece
la oportunidad de intervenir sistémicamente como localmente con el fin de
retardar, detener o incluso revertir cambios.
La
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha revolucionado en los últimos años
nuestros hábitos en el diagnóstico de la patología del polo posterior del ojo.
Permite estudiar cortes histológicos de la retina in vivo permitiendo analizar
las estructuras de la retina posterior, entre ellas la papila óptica y la CFNR.
Además, permite analizar las relaciones con las estructuras vecinas como el
vítreo y la coroides. De esta forma ayuda al diagnóstico y seguimiento de
enfermedades como el glaucoma
Por lo tanto, los
estudios de las imágenes de OCT son importantes para proporcionar un mejor
conocimiento de la retina normal y su proceso patológico, lo que permite el
desarrollo de nuevas estrategias para prevenir o retrasar la progresión de las
enfermedades en retina y coroides.
Dentro de estas
nuevas técnicas de estudio encontramos las siguiente:
1. óptica
adaptativa oftalmoscopia luz de exploración (AOSLO)
2. Visualización
de redes vasculares retinianas y coroideas humanas con Tomografía de coherencia
óptica de varianza de fase
3. Tomografía
de coherencia óptica e Imágenes en Trastornos Retinales Fase OCT
Los avances
tecnológicos nos proporcionan herramientas cada vez más exactas y menos invasivas para detectar enfermedades
vasculares especialmente en retina y coroides como es la óptica adaptativa
oftalmoscopia de exploración (AOSLO), “revista humor y vítreo” (2016), es una tecnología emergente para la mejora de
imágenes en vivo de la microvasculatura
de la retina permitiendo la visualización sin precedentes de la estructura
microvascular de la retina, sus dimensiones la velocidad del flujo sanguíneo y
la cartografía de la red microvascular,
la cual es de mucha ayuda en pacientes con patologías como retinopatía
diabética, y retinopatía de células falciformes.
Hoy en día podemos
obtener imágenes en 2D y 3D las cuales nos permiten ver las estructuras
oculares capa por capa, los vasos sanguíneos y capilares ayudándonos a detectar
las enfermedades vasculares del ojo; en la antigüedad era necesario una
inyección con un medio de contraste para poder observar dichas imágenes, ahora
con el método de Fase microvascular-varianza Tomografía de coherencia óptica
(PVOCT) todo esto quedo atrás. (instituto de tecnología Pasadena departamento
de oftalmología 2013).
Uno de los últimos
avances que se dio a conocer en mayo 2016 cuando Kurtz Etal, diagnostico por
primera vez una oclusión vascular ocular durante el embarazo con resultados
asociados con la trombofilia familiar no diagnosticada y se originó entre la
novena y tercera semana de gestación; lo cual antes era imposible diagnosticar
ya que no se tenían los avances tecnológicos como con la Oclusión de la arteria
retiniana Branch (ORAR)
PALABRAS CLAVES:
Retina, Coroides,
Vascularización, Tejidos, Patología, Vítreo, Circulación, vasos sanguíneos,
capilares, retinopatía diabética, retinopatía de células falciformes, oclusión
venosa retiniana, la angiografía con fluoresceína, Tomografía de coherencia
óptica; técnica de contraste de fase; sistema de imagen; instrumentación óptica
médica.
KEYWORDS:
Retina, choroid,
vascularization, Fabrics, Pathology, Vitreous, Circulation, blood, blood
vessels, diabetic retinopathy, sickle cell retinopathy, retinal vein occlusion,
fluorescein angiography, optical coherence tomography; phase contrast
technique; imaging system; medical optical instrumentation
INTRODUCCION:
En la actualidad, la
angiografía con fluoresceína (FA) y la angiografía con verde indocianina(ICGA)
son las técnicas más utilizadas para evaluar y visualizar el sistema vascular
de la retina y la coroides, obteniendo imágenes, mapas de perfusión y los
detalles de la circulación coroidea en el área macular.
Varios métodos de imágenes
se han desarrollado para producir mapas muy precisos de la retina y la coroides
con resultados más eficientes que los utilizados actualmente, los cuales
permiten un diagnóstico más apropiado y exacto de las diferentes patologías
oculares sin necesidad de métodos de contraste invasivos.
Varios métodos no
invasivos de la proyección de imagen se han desarrollado para producir los
mapas de la perfusión de la retina y de la coroides similares a la angiografía
fluoresceína (FA) y a la angiografía verde indocianima (ICGA). Estos incluyen:
1. angiografía de coherencia óptica de
doble haz, 2. la microangiografía óptica, 3. la angiografía de campo ancho de
ultra-alta velocidad, 4. la tomografía de coherencia óptica espectral y de
dominio del tiempo conjunto, 5. Doppler coherencia óptica angiografía, y 6. la fase de varianza OCT, cada uno con diferentes
capacidades de visualización y limitaciones.
La OCT y las pruebas de campo visual pueden
detectar tanto la enfermedad moderada como tardía, pero sólo la OCT puede
detectar la enfermedad temprana, esta es una prueba fácil de usar, es altamente
repetible y tiene una tasa de falsos positivos muy baja.
METODOLOGIA:
Para la elaboración
de este artículo, se realizó una búsqueda meticulosa y selectiva de artículos
científicos en diferentes bases de datos, de igual forma respetando los
parámetros de tiempo establecidos y utilizando palabras claves como: Retina, coroides,
glaucoma y vascularización, entre otras.
Esto dio como
resultado, la localización de un sin número de artículos; escogiendo entre
ellos los que tienen las técnicas más actualizadas en cuanto a la evaluación
vascular; teniendo como referencia relación, el año del estudio y su publicación.
Encontrando particularmente que los artículos que más relación tienen con el
tema, están en inglés y siendo publicaciones de países extranjeros.
TECNICAS DE EVALUACIÓN VASCULAR:
La imagen de la retina microvascular es una
aplicación especialmente prometedora de imágenes de alta resolución ya que cada
vez hay más opciones para la intervención terapéutica.
1.
ÓPTICA
ADAPTATIVA OFTALMOSCOPIA LUZ DE EXPLORACIÓN (AOSLO)
Esta técnica de
formación de imágenes utiliza espejos deformables para corregir las aberraciones
oculares, dándonos como resultado alta resolución de imagen de las estructuras
de la retina incluyendo las fibras nerviosas, los fotorreceptores, epitelio
pigmentario de la retina y la lámina cribosa. Por esta razón las imágenes AOSLO
se hacen muy atractivas para detectar cambios microvasculares en la retina
humana de esta manera tratar de forma temprana este tipo de patologías.
La técnica se logra
mediante la colocación de un ojo de aguja espacial en un plano conjugado de la
retina para incluir sólo la luz retrodispersada directa y eliminar la luz
dispersa se multiplican (fuera de foco) de manera simultánea.
La formación de
imágenes AOSLO focal proporciona imágenes comparables a las de focal AOSLO FA
con información estructural adicional como componentes estructurales de las
paredes vasculares.
Visualización de la
red capilar foveal y la zona avascular foveal en un hombre de 25 años de edad
control sano (RR0188) utilizando diferentes modalidades de imagen. Una imagen
estructural confocal de AOSLO, un mapa confocal de perfusión de AOSLO FA, una
imagen estructural de AOSLO no confocal, un mapa de perfusión de contraste de
movimiento generado usando películas estructurales AOSLO no confirmadas
registradas y una imagen de OCTA empleando Optovue RTVue XR Avanti (AngioVue,
Optovue, Inc., Fremont , CA)
Imágenes in vivo de
estructuras finas de pared vascular retiniana humana en arteriolas y vénulas
utilizando AOSLO no confocal. Imágenes estructurales de una vénula y b una
arteriola de un varón de 25 años de edad control sano (RR0216). Las flechas
indican células murales vasculares individuales. C1 Imagen estructural de una
arteriola de 40 μm situada a 5 ° superior a la fóvea en una mujer de 26 años
(RR0172). C2 Mapa de perfusión de contraste de movimiento correspondiente de
c1. La zona libre capilar periarteriolar a lo largo de la arteriola se
visualiza claramente. D1, d2 Imagen estructural y contraste de movimiento mapa
de perfusión de una vénula de 50 μm situado a 7 ° superior a la fóvea en un
varón de 26 años de edad (RR0025). No se observa una zona libre capilar
distinta a lo largo de la vénula.
Mapa de perfusión de
contraste de movimiento del ojo derecho de un control masculino sano de 35 años
generado usando películas registradas de AOSLO no confocales. Las conexiones
entre las arteriolas y las vénulas son fácilmente visibles. El asterisco indica
la zona avascular foveal. Las arteriolas y las vénulas están marcadas en rojo y
azul, respectivamente. Imagen cortesía de Stephen A Burns y Dean A Vannasdale,
Universidad de Indiana
Comparación de IVFA y
confocal AOSLO FA perfusión mapa en un control sano. Imágenes del ojo derecho
de un control masculino sano de 35 años (RR0001). Una fotografía convencional
de fondo. B IVFA. El cuadro amarillo indica la región con imagen confocal AOSLO
FA. C IVFA magnificado en comparación con d la misma región con imagen confocal
AOSLO FA. C, d Reproducido con permiso de Pinhas et al
Comparación de IVFA y
confocal AOSLO FA perfusión mapa en la retinopatía diabética proliferativa.
Imágenes del ojo derecho de un varón de 50 años con retinopatía diabética
proliferativa (RR0265). Una fotografía convencional de fondo. B IVFA muestra
numerosos microaneurismas dispersos alrededor de la región macular. El cuadro
amarillo indica la región con imagen confocal AOSLO FA. C IVFA magnificado
comparado con d la misma región con imagen confocal AOSLO FA
En la actualidad hay
una gran variedad de estudios AOSLO transversales que describen los cambios
estructurales y funcionales de los capilares de la retina en pacientes con
vasculopatías retinianas como la retinopatía diabética, oclusión de la vena
retiniana y retinopatía de células falciformes.
Mapas de perfusión
Confocal AOSLO FA (columna izquierda), mapas de perfusión esqueletizados
(columna media) y mapas de contorno de densidad de vasos colorizados (columna
derecha) en retinas sanas y enfermas. A El ojo izquierdo de un varón sano de 25
años de edad control-RR0188, b el ojo derecho de un varón de 50 años con
retinopatía diabética proliferativa-RR0265, c ojo compañero (ojo derecho) de un
niño de 46 años Varón con oclusión de la vena retiniana de la rama-RR0272, y d
el ojo izquierdo de una mujer de 44 años con retinopatía de células
falciformes-RR0204
Un microaneurisma de
la retina en una mujer de 62 años de edad con retinopatía diabética no
proliferativa imágenes con diferentes modalidades AOSLO (RR0217). Una imagen
estructural Confocal AOSLO, b mapa de perfusión AOSLO FA confocal, c imagen
estructural AOSLO no confocal y d mapa de perfusión de contraste de movimiento
AOSLO no confocal
SINDROME DE PUNTOS BLANCOS.
Figura 1. Caso de
síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (MEWDS). A) Fondo de color La
fotografía muestra clásica amarillenta, granularidad foveal central. B)
Fluoresceína La angiografía demuestra los típicos patrones débiles, discretos y
con corona. C) Fase tardía Indocyanine verde que muestra un gran número de
hipovolumen MEWDS Lesiones. D) Secuencia transversal B-scan. E, F) En la cara
OCT imágenes en el nivel de la IS / OSellipsoid Capa en el momento de la
presentación y cuatro semanas de seguimiento, respectivamente. Línea verde
Representa la localización del B-scan transversal (D) en la cara inicial OCT.
Comparando el es Cara OCT muestra notable recuperación de la capa de IS / OS,
típico para MEWDS.
TECNICAS DE EVALUACIÓN VASCULAR:
Se observarán mapas
de perfusión de retina y coroides no invasivos in vivo con tomografía de
coherencia óptica de varianza de fase, las imágenes fueron
adquiridas por un BM-Scan que opera a 125.000 exploraciones axiales por
segundo.
2.
Visualización
de redes vasculares retinianas y coroideas humanas con Tomografía de coherencia
óptica de varianza de fase
La tecnología de
tomografía de coherencia óptica ha tenido una evolución muy rápida desde su
aparición en la oftalmología. La resolución axial mejora el aumento y la
velocidad del escaneo permitiendo visualizar con mayor eficacia la parte
posterior del segmento. Mediante este
sistema se logra visualizar la circulación sanguínea de la retina, la coroides,
y las redes de los vasos en las dos capas, logrando dos dimensiones (2D)
Este estudio se
realizó observando la retina y la coroides de un paciente de 60 años de edad
totalmente sano. El procesamiento de variación de fase basado en contraste de
movimiento produjo Microcirculación dentro de la retina humana. Se utilizaron las proyecciones en cara de dos
conjuntos de datos de volumen de pvOCT Para crear mapas de vasculatura 2D.
RESULTADOS
Figura 1. Visualización
de la circulación retiniana con pvOCT del ojo izquierdo del voluntario sano.
2,2 x 2,2 mm2 volumétrico Escaneo en un lugar 6 ° temporal y 12 ° inferior a la
fóvea de la retina. (A) Una imagen de intensidad de OCT promediada (Izquierda)
y una imagen procesada de varianza de fase (derecha) de un BM-scan (tres
B-scans). La diferencia de longitud de trayecto cero (Línea roja discontinua)
se encuentra por encima de la superficie anterior. Las llaves rojas indican
localizaciones de la segmentación manual. (B) Una vista de proyección de
imágenes de intensidad OCT a partir de los datos volumétricos. (C) Una
proyección de la varianza de fase Procesadas a partir de los datos OCT
volumétricos. (D) Una imagen ampliada de FA sobre el área de exploración.
Figura 2. Visualización de vasos coroidales de
alimentación con pvOCT del ojo izquierdo.
Figura 2.
Visualización de vasos coroidales de alimentación con pvOCT del ojo izquierdo
del voluntario sano. 2,2 x 2,2 mm2 Exploración volumétrica en una posición retinal
6 ° temporal y 12 ° inferior a la fóvea. A) Una intensidad media de los PTU
Imagen (izquierda) y una imagen procesada de varianza de fase (derecha) de un
BM-scan (tres B-scans). La longitud del trayecto cero La diferencia de posición
(línea roja discontinua) se encuentra por debajo de la coroides. Las llaves
rojas indican las localizaciones del manual segmentación. (B) Una proyección
mínima de las imágenes de intensidad OCT a partir de los datos volumétricos.
(C) Un mínimo Proyección de las imágenes procesadas de variación de fase a
partir de los datos OCT volumétricos. (D) Una imagen ampliada de ICGA sobre El
área de escaneado.
Figura 3. Visiones de proyección mínimas en fase (2.2 x
2.2mm2) de los datos volumétricos según diferentes OCT Valores de umbral de
intensidad.
Figura 3. Visiones de proyección mínimas en face (2.2 x
2.2mm2) de los datos volumétricos según diferentes OCT Valores de umbral de
intensidad. (A) Una imagen de intensidad de PTU promediada a partir de una
exploración BM. (B) Varianza de fase PTU Procesamiento con umbral de intensidad
al nivel de intensidad de fondo. C) Procesos OCT de varianza de fase con OCT
Intensidad en 3dB mayor que un nivel de intensidad de fondo. (D) Procesamiento
de OCT de varianza de fase con OCT Intensidad a 6 dB más alto que el nivel de
intensidad de fondo. (E) Una proyección de la intensidad OCT Imagen mostrada en
(a) a partir de los datos volumétricos. (F) Una proyección de imágenes de pvOCT
demostrada en (b) a partir de la Datos volumétricos. (G) Una vista de
proyección de la formación de imágenes de pvOCT mostrada en (c) a partir de los
datos volumétricos. (H) Una vista de proyección De imágenes de pvOCT mostradas
en (b) a partir de los datos volumétricos.
Figura 4 Visualización de mapas de perfusión de retina
y coroides (2.2 x 2.2mm2)
Figura 4.
Visualización de mapas de perfusión de retina y coroides (2.2 x 2.2mm2). (A)
Una vista de proyección máxima del Volumétrico pvOCT datos segmentados en la
retina. (B) Inversión de la proyección mínima de la proyección volumétrica
pvOCT Datos segmentados en la coroides mostrada en la Figura 3 (h). (C) Una
imagen combinada de (a) y (b). (D) El ICGA ampliado imagen.
TECNICAS DE EVALUACIÓN VASCULAR:
Este estudio tiene numerosas
ventajas, sobre todo la capacidad de localizar con precisión las lesiones
Dentro de capas subretinianas específicas, utilizando su ubicación axial en las
secciones transversales.
3.
Imágenes
en Trastornos Retinales en Face OCT
La
tecnología de tomografía de coherencia óptica ha progresado rápidamente,
mejorando la resolución axial y aumentando las velocidades de escaneado facilitado
la Introducción de nuevas técnicas de OCT que visualizan con mayor eficacia el
segmento posterior.
La
OCT se emplea en el diagnóstico y seguimiento de patologías maculares, como la
retinopatía diabética, edema macular quístico, agujeros maculares o
pseudoagujero macular, coroidosis serosa central, degeneración macular asociada
a la edad, membranas epirretinianas maculares, En enfermedades que afectan de
manera focal a una subcapa de retina específica, como Síndrome de punto blanco
evanescente múltiple (MEWDS). síndrome de tracción vitreomacular, glaucoma,
etc.
BASES DEL FUNCIONAMIENTO
Las
técnicas ópticas de imagen como la OCT se basan en la utilización de la luz, lo
que permite obtener una resolución de las imágenes 10 veces superior a las
ecográficas.
Además,
para su empleo no es imprescindible el contacto directo con el globo ocular, lo
cual le proporciona una ventaja adicional.
En OCT, un rayo de luz es dirigido al tejido
del cual se debe obtener la imagen y la estructura interna es medida de forma
no invasiva, midiendo el retraso en el eco de la luz al ser reflejado de las
microestructuras. Esto se consigue realizando
medidas axiales sucesivas en diferentes posiciones transversas. La información
final es mostrada como una imagen topográfica bidimensional.
La
OCT se basa en el interferómetro de Michelson y la interferometría.
El
interferómetro de Michelson, fue inventado por Albert Abraham Michelson en 1887
este permite medir distancias con una precisión muy alta. Su funcionamiento se
basa en la división de un haz coherente de luz en dos haces para que recorran
caminos diferentes y luego converjan a nuevamente en un mismo punto.
El
interferómetro óptico suma dos ondas electromagnéticas en dos rayos de luz: el
de referencia y el de señal. Los rayos se recombinan y el resultante llega al
detector, que medirá su potencia. Si se varía la posición del espejo de
referencia, podremos medir los ecos de luz que viene de las diferentes
estructuras oculares.
El
interferómetro de Michelson está compuesto por una fuente de luz, un divisor de
haces, un espejo de referencia y un detector. El primero es un láser de diodo
que emite un haz luminoso de banda ancha en el espectro infrarrojo (820 a 830
nm.
según
la generación del equipo). Este haz se divide en dos haces en el divisor, uno
de los cuales irá dirigido al espejo de referencia, que se encuentra a una
distancia conocida, y el otro a la retina. Después se compara la luz reflejada
desde la retina con la luz reflejada por el espejo de referencia y, cuando
ambos reflejos coinciden en el tiempo, se produce el fenómeno de interferencia,
que es captado por el detector. La distancia a que se encuentra el espejo de
referencia, se puede determinar a la que está la estructura de la retina que ha
generado un reflejo que coincide con el reflejo que proviene del espejo de
referencia. Se realiza una gráfica con las diferentes distancias recibidas por
el fenómeno de interferencia y se obtiene una imagen en sentido axial (A-scan).
El registro repetido de múltiples A-scan contiguos y su alineación apropiada
permite construir una imagen bidimensional (la tomografía).
(6).
Figura
3. Esquema de la forma en que el tomógrafo realiza las distintas medidas
transversales y la diferencia con la ecografía.
DIAGNOSTICO Y SEGUMIENTO DE PATOLOGIAS OCULARES CON OCT
Manejo de la Coriorretinopatía Central Serosa
Tomografía de
Coherencia Óptica en la CSC
Actualmente
la OCT representa una de las principales herramientas diagnósticas de la CSC.
En términos generales, posee la capacidad de evaluar cambios y anormalidades
intrarretinianas con resolución de varias micras, identificando la presencia y
extensión del LSR y DEP, siendo útil en las siguientes instancias:
Ø En
diagnóstico y pretratamiento.
Ø Durante
el seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento. En este sentido, en
esta guía se puntualizarán los principales aspectos a tener en cuenta para el diagnóstico
y monitorización/ tratamiento de la CSC a partir de la OCT. Diagnóstico Con
fines diagnósticos, la OCT permite identificar/ evaluar:
Ø Una
elevación de la retina neurosensorial a partir del EPR, así como un espacio
ópticamente vacío entre tales estructuras. Normalmente se halla un incremento
significativo del grosor de la coroides cuando la exploramos con OCT-EDI.
(Figura 5.5.1)
EDI-OCT en una CSC aguda. Se observa
desprendimiento seroso de la retina neurosensorial. Hay un adelgazamiento de la
capa nuclear externa (flecha) y engrosamiento de la coroides.
Ø A
veces se pueden observar gránulos o depósitos hiperreflectivos adherentes a la
superficie externa de la retina en áreas de desprendimiento seroso, que se han
relacionado con fragmentos de segmentos externos de los fotorreceptores que
fueron fagocitados de manera incompleta dada su separación del EPR 3,6. Con
frecuencia se aprecia también una elongación de los segmentos externos de los
fotorreceptores en la superficie más externa de la retina desprendida.
(Figura
5.5.2 y 5.5.3)
Ø La
membrana limitante externa suele estar intacta con incremento difuso de la
hiperreflectividad en la unión de los segmentos internos y externos de los
fotorreceptores y de la capa plexiforme externa 7.
Ø También
suele haber un adelgazamiento de la capa nuclear externa que podría ser la
responsable de una menor distancia entre la membrana limitante interna y la
externa y de la ausencia de recuperación de la agudeza visual en CSC resueltas
8. (Figura 5.5.2).
Figura
5.5.2. OCT en CSC aguda (A), en la que se aprecia una elongación de los
segmentos externos, incluso con material desprendido que contacta y forma un
puente con el EPR (flecha). La capa capa nuclear externa vuelve a estar
adelgazada. Hay puntos hiperfluorescentes a diferentes niveles y pequeñas
bullas o bultos en la cara interna del EPR. En la AGF (B) se observa el punto
de fuga y el nivel del corte retiniano que se ha examinado con OCT.
Figura
5.5.3. OCT en CSC crónica. Imagen más llamativa de la elongación y
desprendimiento de los segmentos externos de los fotorreceptores y
adelgazamiento marcado de la capa nuclear externa.
Ø El
LSR suele distribuirse en patrón disciforme, lo cual suele acompañarse de al
menos un área discreta de DEP. Los DEP se presentan comúnmente pequeños, bien
demarcados, con forma de cúpula, hiporreflectivos, con clara visibilidad del
complejo membrana de Bruch-coriocapilar y con falta de evidencia de hipertrofia
o hiperplasia del EPR 9-10 (Figura 5.5.4).
Ø En las formas crónicas de CSC se puede
observar la desaparición en el área del fluido subretiniano de las capas
elipsoide y mioide y los segmentos externos de los fotorreceptores (Figura
5.5.5). Esto puede verse asociado a veces a atrofia del EPR
Figura
5.5.4. En la AGF (A) se observa el punto de fuga superior a la mácula así como
otro punto hiperfluorescente inferior sin difusión que corresponde a un pequeño
DEP y en donde se hace el corte para el análisis del OCT. (B) Se aprecia otra
vez el adelgazamiento de la nuclear externa, así como un bulto en el EPR y un
DEP bien demarcado, con forma de cúpula e hiporreflectivo (flecha).
Figura
5.5.5. CSC crónica con desaparición en muchos sectores de la capa elipsoide y
los segmentos externos de lo fotorreceptores a lo largo del desprendimiento
seroso de la retina, constituyendo un signo de mal pronóstico con la posible
ausencia de recuperación de la agudeza visual
constituyendo
un signo de mal pronóstico en la recuperación de la agudeza visual. En estos
casos suele observarse una mayor visibilidad de las capas coroideas,
especialmente la de Haller en el área subyacente al desprendimiento seroso de
la retina (Figura 5.5.6).
Ø El
espesor de la coroides puede ser de utilidad para diferenciar la CSC de otras
causas de DEP exudativos/ serosos
Figura
5.5.6. CSC crónica. Atrofia del EPR por debajo del desprendimiento seroso de la
retina que permite una mayor transmisión de la luz hacia la coroides (flecha)
dando lugar a una mejor visibilidad de las capas coroideas de Sattler y sobre
todo de Haller que está aumentada de grosor. Hay gránulos hiperreflectivos en
la cara interna de la retina neurosensorial.
Ø Identificar
formas frustres de CSC, denominadas recientemente como Epiteliopatía
Pigmentaria Paquicoroidea 12. Monitorización/ tratamiento (gráfico 1) Con fines
de seguimiento, la OCT permite:
Ø Seguimiento
de los pacientes a partir de la evaluación de las características cualitativas
y cuantitativas del LSR 3.
Ø Necesidad
de evaluar regularmente la integridad de la capa elipsoide de los segmentos
internos y la capa de los segmentos externos (unión ISOS) y la membrana
limitante externa 13-14.
Ø Seguimiento
de los pacientes a partir de la evaluación de la presencia de gránulos
hiperintensos, principalmente a las 6 semanas de la aparición del episodio de
la CSC 6.
Ø En
la CSC crónica, cuando el LSR persiste, puede ser necesario implementar
tratamientos como la fotocoagulación con láser o la terapia fotodinámica. El
análisis del espesor coroideo utilizando EDI-OCT puede ser un parámetro para
realizar el seguimiento de la efectividad del tratamiento a los 4 meses
post-intervención aproximadamente
Gráfico
1. Algoritmo que relaciona la utilización de la OCT para evaluar aspectos
diagnósticos y de seguimiento/ tratamiento de la CSC. (Copyright © 2014,
Sociedad Española de Retina y Vítreo)
Interpretación de las imágenes y análisis cuantitativo
del espesor macular central
Para
poder interpretar las imágenes de OCT solo es necesario entender la anatomía
normal del fondo de ojo. Los cortes axiales permiten obtener una «biopsia
óptica» de la superficie en estudio, logrando delinear con gran detalle las
numerosas capas de la retina
Evaluación
de equivalencias anatómicas entre un corte histológico post mortem del área
macular y un corte axial del área macular con SD-OCT en ojos con
características normales. A) Anatomía patológica del área macular en ojo
normal. B) Corte axial macular normal con SD-OCT.
CCG:
capa de células ganglionares; CNE: capa nuclear externa; CNI: capa nuclear
interna; CPE: capa plexiforme externa; CPI: capa plexiforme interna; EPR: epitelio
pigmentario de la retina; MLI/CFN: membrana limitante interna/capa de fibras
nerviosas; SI-SE: segmentos externos/segmentos internos de los fotorreceptores
(capa mioide, elipsoide y segmentos externos).
Membrana limitante externa (hiperreflectiva)
La
primera banda hiperreflectiva ha sido atribuida a la MLE, la cual no sería una
estructura firme, sino que estaría compuesta por la confluencia lineal de
múltiples complejos de unión entre las células de Müller y los fotorreceptores.
En el corte axial se observa una línea muy delgada y con una señal de
hiperreflectividad generalmente más débil que las otras.
Capa mioide (hiporreflectiva)
Inmediatamente
a la MLE, puede observarse una banda hiporreflectiva que en los comienzos se
había atribuido al límite en la correlación anatómica entre los SI y los SE de
los fotorreceptores. Sin embargo, tanto para los conos en la fóvea como para
los bastones, la longitud de los SI es más o menos la misma que la de los SE.
Esta banda hiporreflectiva se encuentra mucho más cerca de la MLE que del EPR.
Actualmente, se ha demostrado que esta segunda banda podría corresponder a la
zona mioide de los SI de los fotorreceptores. Se ha postulado que la
reflectividad disminuida sobre esta zona se deba a la menor densidad
poblacional de mitocondrias que ocupan este territorio.
Capa elipsoide (hiperreflectiva)
La
tercera banda fue primero atribuida a las terminales o pedículos de los SE y
también se la relacionó con la membrana de Verhoeff. Sin embargo, la inspección
minuciosa, la detallada resolución de imágenes de SD-OCT y la esquematización
en
escala de grupos de investigadores han sido suficientes como para plantear
cuestionamientos acerca de la rigurosidad de estos nombramientos. La membrana
de Verhoeff es una estructura anatómica que rodea las células del EPR la cual
se conoce también con el nombre de complejos de unión entre las células del
EPR, pero la banda hiperreflectiva sugerida se encuentra a una distancia
anatómica considerable del EPR, por lo tanto, si esta banda reflectiva está
físicamente separada del EPR, no podría ser considerada como si fuera la
membrana de Verhoeff. Otra de las sugerencias ha sido que se tratase de la
interfase entre los SI y los SE de los fotorreceptores, pero con las imágenes
actuales se ha observado que el espesor de la zona en el SD-OCT es incompatible
con la reflexión generada sobre esta área en particular. Otra hipótesis
diferente habría sido que la reflexión podría originarse a partir del cilio de
conexión. Sin embargo, esto parece aún menos probable, ya que los cilios de
conexión (entre los SI y los SE) son microtúbulos dispersos muy pequeños como
para representar el grosor adecuado de esta banda. Los datos más recientes
sobre la base de las reconstrucciones anatómicas histológicas y de imagen
SD-OCT han demostrado cierta correlación con el componente elipsoidal de los
fotorreceptores, ya que esta región, al estar repleta de mitocondrias, podría
generar una intensa absorción tisular por el reflejo del haz de luz, lo cual
podría ser responsable de la alta reflectividad de esta banda.
Segmentos externos (hiporreflectiva)
La
imagen de SD- OCT nos permite visualizar inmediatamente por debajo de la capa
hiperreflectiva elipsoidal un espacio o línea hiporreflectiva que
correspondería a la ubicación topográfica de los SE de los fotorreceptores.
Epitelio pigmentario de la retina y membrana de Bruch
(hiperreflectiva)
La
más externa de las capas es una delgada banda hiperreflectiva que continúa por
debajo (o anatómicamente por fuera) de los SE, la cual ha sido indicada como la
representación gráfica de la interdigitación de los procesos apicales del EPR
con los SE de los fotorreceptores. Esta banda hiperreflectiva externa había
sido atribuida en un principio tan solo a la presencia anatómica del EPR. Sin
embargo, con los dispositivos de alta definición se puede observar que en
algunas situaciones esta misma banda no es solo una banda, sino que, cuando la
disposición anatómica lo permite, como por ejemplo cuando existe una patología
macular y el grosor de la retina aumenta, es posible divisar la presencia de 2
bandas separadas por una línea hiporreflectiva. Estas dos bandas hiperreflectivos
corresponderían al EPR y a la membrana de Bruch, las cuales, en condiciones
normales, no serían visibles por OCT. Por lo tanto, se ha indicado que esta
banda debería ser definida como complejo EPR/membrana de Bruch.
Coroides posterior y esclera
La
coroides posterior y la esclera son las estructuras más difíciles de obtener
con los sistemas disponibles de OCT. Estos sistemas utilizan una fuente de luz
de aproximadamente 800 nm, lo que resulta una dispersión de la señal en el
fotorreceptor y el EPR con una débil señal de la coroides. En los últimos años
han surgido también las imágenes del OCT en face, que es la combinación de la
oftalmoscopia confocal y la OCT, el cual ha contribuido a la observación
retinal desde otro plano de superficie. Más recientemente, la angiografía OCT
sin colorante ha vuelto a abrir nuevas posibilidades para el estudio de la
mácula y la patología del polo posterior.
CAPACIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TOMOGRAFÍA ÓPTICA DE
COHERENCIA EN EL GLAUCOMA
La
OCT calcula el grosor retiniano como la distancia entre la interfase
vitreorretiniana y la unión entre el segmento interior y exterior de los
fotorreceptores, justo por encima del epitelio pigmentario de la retina (EPR).
De
esta
manera considera el grosor retiniano y el de la CFNR como la distancia entre el
límite posterior de CFNR y la interfase vitreorretiniana
Imagen
topográfica de la CFNR, delimitadas por dos líneas blancas.
El
análisis de la cabeza del nervio óptico se fundamenta en detectar la superficie
anterior de la CFNR, a partir de la cual y en sentido posterior, se busca
encontrar la máxima tasa de cambio de reflectividad que permite establecer la
superficie del EPR en cada uno de los barridos lineales incluidos en el
protocolo de adquisición. Una vez determinadas ambas estructuras, (superficie
anterior de la CFNR y EPR), se localiza el punto en el que termina el EPR
considerándose los puntos de referencia a partir de los cuales el algoritmo
detecta y mide todas las estructuras anatómicas del disco óptico. La línea recta trazada entre los dos puntos
de referencia de cada barrido radial representa el diámetro del disco. A partir
de esta línea de referencia la OCT establece una línea paralela, desplazada 150
micras hacia delante y denominada línea de excavación, que permite establecer
el diámetro de la excavación. En la determinación y cálculo del área de ANR se
emplea la línea de excavación como límite posterior y como límites laterales
las líneas que se extienden perpendicularmente desde los puntos de referencia,
anteriormente, hasta la superficie anterior del nervio óptico. Adicionalmente
el programa establece la distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el
EPR y la representa con una línea amarilla
Imagen
topográfica de los límites del nervio óptico y de la excavación.
Las
medidas de la CFNR obtenidas mediante la OCT han sido validadas mediante
comprobación histológica.
Se
trata de una técnica que presenta una elevada reproducibilidad con variabilidad
significativamente menor en ojos normales que en glaucomatosos. Según Pieroth y
col, la OCT permite discriminar entre sujetos normales y pacientes con
glaucomas incipientes con una sensibilidad del 76% al 79% y una especificidad
entre el 68% y el 81%. Nouri-Mahdavi y col. determinaron que el parámetro que
mejor distingue entre sujetos normales y glaucomatosos es el espesor de la capa
de fibras en los cuadrantes superior e inferior. La capacidad diagnóstica de la
OCT en el glaucoma ha sido demostrada en otros estudios.
En este nuevo sistema
de toma de imágenes nos permiten diagnosticar y tratar enfermedades de edema
macular y la Identificación de etiologías, incluyendo síndrome de tracción vitreomacular, Sin embargo, en OCT cara ofrece la ventaja de
seguir la extensión general de edema y Precisamente localizando incluso los
espacios quísticos más pequeños y localizaciones sub retinianas, permitiendo
una mejor Comparación de seguimiento.
Yamaike et utilizaron OCT en 20 ojos con CME
asociado con oclusión de la vena retiniana y visualizó el grado en que
los espacios cisoides afectaron a cada una de estas capas.
En la degeneración
macular noexudativa relacionada con la edad, el área afectada por atrofia se
caracteriza por la pérdida de la capa fotorreceptora, epitelio pigmentario
retiniano, La implicación de múltiples capas de la retina hace que en la OCT
sea útil Herramienta para el estudio.
Figura 2. Caso de
vasculopatía coroidea polipoidea. A) Fotografía del fundus del color. SEGUNDO)
La angiografía verde de indocianina de última frase que demuestra lesiones
polipoides y Ramificación de la red vascular. C) En la imagen OCT de cara al
nivel de RPE, contorneado usando un Normalizada RPE curvatura. D) En la cara
OCT imagen en el mismo ojo, contorneado a la La curvatura real del RPE del
paciente y situada al nivel de la capa elipsoide IS / OS. Azul La línea
horizontal representa la ubicación de la correspondiente exploración B en
sección transversal en los paneles E Y F. E, F) Secuencias B transversales y
líneas rosadas representan la localización de los correspondientes en Cara OCT
en los paneles C y D, respectivament
CONCLUSIONES
1. En
este artículo se resumió brevemente las nuevas técnicas para hacer una
impresión y valoración de la retina, la coroides, nervio óptico, y demás anexos
oculares para realizar diagnósticos diferenciales y preventivos de patologías
como la retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, retinopatía de
células falciformes, glaucoma, con la menor invasión posible.
2. Con
estas técnicas basadas en software y hardware junto con la aplicación de
tecnologías complementarias, nuestra capacidad de visualizar y monitorear
cambios en el fondo de ojo seguirá mejorando.
3. Estas
nuevas técnicas nos han permitido visualizar la perfusión de vasos sanguíneos
de la retina y coroides en diferentes dimensiones y permitirán estudiar las sub-capas
de cada una.
4. Se
ha demostrado que pueden ser una herramienta practica a nivel clínico para el
estudio y la investigación fisiológica de las enfermedades microvasculares para
mejorar su respuesta terapéutica, en comparación con exploraciones
convencionales nos permiten ver pequeñas lesiones.
BIBLIOGRAFIA:
1. Department
of Ophthalmology, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,
Xi'an, China. Detection and analysis of
platelet-derived growth factor-c and vascular endothelial growth
factor in ocularaqueous humor with neovascular glaucoma. China, EE.UU.
Henan Institute of Ophthalmology. 2016.
2. Department
of Ophthalmology, New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinaí. visualización
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de varianza tomografía de coherencia óptica. New York. Oftálmica Tecnologías
XXlll. 2013.
3. That
Man May See Foundation, National Eye Institute. Imágenes microvasculares de la
retina humana utilizando la óptica adaptiva oftalmoscopia luz de exploración.
EE.UU. Revista internacional de
retina y vítreo. 2016.
4. Instituto
de tecnología, Pasadena, departamento de oftalmología. De formación de imágenes
ópticas de la vasculatura coriorretiniana en el ojo humano vivo. California.
Napoleone Ferrara, universidad de california. 2013.
5. Retinal
Physician. Imagen en face TCO en trastornos de la retina una técnica emergente
ofrece ideas innovadoras. EE.UU. Universidad
de Northewesstern. 2015.
6. Tesis
doctoral Mª Carmen Egea Estopiñan, Hospital Universitario Miguel Servet.
7. Caridad
Griñó García-Pardo - O.D. nº 8.293 - Francisco Lugo Quintas - médico
oftalmólogo - Margarita León
8. O.D.
5.679 - Sara Ligero - O.D. - José María Ruiz Moreno - médico oftalmólogo -
Javier Montero Moreno – médico oftalmólogo.
9. Copyright
© 2014, Sociedad Española de Retina y Vítreo. Fecha de publicación: marzo 2015.
10. file:///C:/Users/yohan/OneDrive/Documentos/Traducciones/art%253A10.1186%252Fs40942-016-0037-8.pdf
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